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1、起搏器的护理查房,汇报病例,文永印 男 79岁 于8月23号7:00由急诊平车推入我科，初步诊断为心律失常，房早，房颤，查T36.5 P43次/分 R19次/分 BP130/80mmHg，患者精神差，心慌，突发晕厥1小时后入院，做心电图显示窦性心律与房早未下传交替出现，窦性心律为主，随机血糖5.8mmol/L，给予心电血压监测，吸氧3L/分，急查心肌三项，结果已回报，肌钙蛋白0.031ng/ml，肌酸激酶同工酶0.450ng/ml，肌红蛋白68.910ng/ml,未见异常，给予阿司匹林0.3g，波立维450mg口服即刻，于9:30到介入室行介入治疗，10:40安返病房，测血压120/70mmH
2、g，心率45次/分，排除右冠无异常，询问患者是否口服减慢心率的药物，否，于6号4:20发生慢房颤，心率25次/分，频率2秒左右，于7号行起搏器植入术，术前给予阿奇霉素液静点半小时，带入介入室，从右侧前胸部穿刺，过程中穿刺到了动静脉瘘，立即给予覆膜支架覆盖，所以右下肢腹股沟处有穿刺点，接着在左前胸部再次植入起搏器，双枪起搏器，开始为DDI,之后转换成为DDD模式，考虑因术中出血量较大，伤口较大，术后给予停阿奇霉素液改为亚胺培南西司他丁钠液静点，同时给予静点蛋白，给予新鲜“B”型血浆200ml静点。,植入起搏器之前的心电监测,植入起搏器之后的心电监测,心脏的传导系统包括,窦房结、结间束、房室结、浦
3、肯野系统（房室束、左，右束支、浦肯野纤维）。均是特殊化的心肌细胞。其功能是产生并传导使心脏收缩的兴奋信号。,正常心脏的传导过程：,窦房结（心脏的正常起搏点）发出的兴奋信号，经心房肌及结间束传播到左、右心房。与此同时，窦房结的兴奋也可通过心房肌传导房室交界的房室结，然后由房室束传到左、右束支，最后经浦肯野纤维传到心室肌细胞。 心脏的传导系统疾病，也就说常常听到的心律失常。心律失常是指心脏冲动（兴奋信号）的频率、节律、起源部位、传导速度及激动次序的异常。,房早未下传心电图,什么情况需要安装起搏器？,心脏起搏器的主要适应症为病态窦房结综合征和房室传导阻滞。大多数情况下起搏器是为那些心率过慢而引起不适
4、的人准备的。当心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次，尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者，应该植入起搏器。这是起搏器最主要和最初的治疗范畴。 另外，起搏器还可以治疗和预防许多疾病。如心梗会导致心肌无法有力收缩。心脏收缩功能下降就会引起心脏泵血不足，造成头晕、胸闷、乏力等各种症状。如药物治疗无效的充血性心力衰竭、严重肥厚性梗阻型心肌病，可以在心脏各部分安装多个起搏电极，同步产生多个电刺激命令，帮助心肌收缩。 同时，一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常（如快速室性心动过速、心室颤动），可以安装具有除颤器功能的起搏器，能恢复心脏有规律的跳动。 除此之外，在某些心脏病综合治疗中（颈动脉窦高敏综
5、合征、血管迷走性晕厥、特发性Q-T延长综合征、预防快速房性心律失常等），起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。,随着医学科技的飞速发展，起搏技术日新月异，心脏起搏治疗已经不仅仅局限于心跳缓慢的患者。部分起搏器还可以治疗难治性的慢性心力衰竭，通过双心室同步起搏来改善心脏功能。,如果您经常容易疲劳，身体乏力，整天无精打采；感觉心跳不适或者头晕、眼前发黑甚至发生过晕厥，您可能患有心跳过慢，应及时去看心脏专科医生。,起搏器的知识,人们通常所说的起搏器，其实是指整个起搏系统。起搏系统由起搏器、起搏电极导线及程控仪组成。其中起搏器和起搏电极导线植入人体。起搏器由安装在金属盒中的电路和电池组成。起搏器在需要的
6、时候向心脏发出微小的电脉冲 起搏电极导线由绝缘导线组成，负责向心脏传送微小电脉冲，刺激心脏跳动。,临床工作中常根据电极导线植入的部位分为,单腔起搏器：常见的有VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部）和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏；,双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏；,三腔起搏器（CRTD）：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双房+右室三腔起搏器和右房+双室三腔起搏。前者应用于存在房间传导阻滞合并阵发房颤的患者，以预防和治疗心房颤动，后者主要适用于某些扩张性心肌病、顽固性心力衰
7、竭协调房室及（或）室间的活动改善心功能。,根据起搏生理效应分为,生理性起搏：即尽可能模拟窦房结及房室传导系统的生理功能，提供与静息及活动相适应的心率并保持房室同步，如AAIR和(或)DDDR； 非生理性起搏：如VVI起搏器，只是保证心室按需起搏，而房室电机械活动不同步。实际上，起搏治疗都不可能是完全生理的。故严格地说，所有的心脏起搏器都是非生理性的。,根据是否具有频率适应功能分为,频率适应性起搏器：如常用的AAIR、VVIR和DDDR 非频率适应性起搏器：如常用的AAI、VVI和DDD。,VVI：是临床上最常用的一种起搏器，导线植于右心室，脉冲发生后刺激右心室，收R波抑制。术后导线脱位率低。（
8、VVI为单腔起搏器，心室感知、心室起搏。） DDD（全自动型心脏起搏器）：心房、心室分别植入一根导线，具有心房起搏、心房感知、心室起搏、心室感知等功能。它的起搏方式符合生理要求，为房室顺序起搏，根据自身心率和R-R间期的变化自动调整起搏方式。有五种工作方式自动转换：AAI、OOO、VDD、DDD、DDI。,人工心脏起搏器根据起搏携带方式，可分为三大类：,（1）体外携带式起搏器（亦称“经皮式起搏器”），供临时性起搏用； （2）体内埋藏式起搏器，永久性起搏用； （3）半埋藏式起搏器（亦称“感应式起搏器”）。,手术方法,将电极导线从手臂或锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，
9、固定并检测。然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤，手术即可完成。,临时心脏起搏,通常选用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺送入临时起搏电极导线,术前准备,做好皮肤准备，范围包括双侧锁骨上、下及腋窝、双侧腹股沟、会阴部的皮肤清洁工作，有助于防止感染等并发症的发生,术前一日如入睡不好遵医嘱给予镇静剂；术前训练床上大小便，指导患者熟练掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏器导管。,术前停用抗凝药尤其是阿斯匹林药要停用5天以上，以防止囊袋内渗血。药物准备术前常规做抗生素(如青霉素)试验,心理护理：根据不同心理反应，抓住主要的心理特征进行心理护理。首先，心理紧张恐惧的患者较为普遍，我们护理
10、人员要以热情友好的态度、用亲切礼貌的语言与患者交谈，要用通俗易懂的语言向他们说明手术的重要性、方法、安全性及成功率，并且向患者讲解起搏器安装术与需要全身麻醉的大手术不同。,术前饮食：术前一餐应少食但不禁饮食，以防患者虚脱、低血糖或静脉充盈不良。,术后护理,生命体征的监护,心理护理,应加强术前心理护理。患者在术前常常思想顾虑多，心理负担重，情绪紧张，因此心理护理应从术前开始，术后在不影响患者休息的情况下，或利用治疗时多交流、多倾听、多解释。向其解释安装起搏器后因心率较前增快而感到不适属正常现象，不必担心，不必有更多顾虑，如果顾虑、担心已影响到正常休息，应在医生指导下给予适当镇静剂。,体位与活动,
11、术后24h内绝对平卧，限制术侧上肢的活动。2448h嘱患者取半卧位，24h后床头抬高1545度，72h后允许患者下床活动。早期采用床边坐椅，术后3天若病情稳定，可床边坐椅1020分钟，每日2次。行走活动可促进术后康复。早期可床边行走，其可在病室行走510分钟，每日2次以后逐渐延长时间，并配以医疗体操及太极拳。要求运动强度适宜，不宜过快，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动（防止做外展运动），这样可有效减少肩关节粘连，在此必须注意禁止激烈运动及负重。,康复训练方法,术后第一天 握拳运动：患者卧于床上，患侧上肢伸直，患侧五指用力伸直，再用力握拳。运动频率为2-3次/日，5-10分钟/次。 术后第
12、二天 外展运动：患者呈站立位，双手放于两侧，双目平视前方，将患侧上肢尽量往两侧伸展，回收再打开，逐渐练习到水平位。运动频率为2-3次/日，10-15分钟/次。 术后第三天 前屈运动:患者呈站立位，双手放于两侧，双目平视前方，将患侧上肢尽量往前伸。运动频率为2-3次/日， 10-15分钟/次。 术后第四天 后伸运动：患者呈站立位，双手放于两侧，双目平视前方，将患侧上肢尽量往后伸。运动频率为2-3次/日， 10-15分钟/次。 术后第五天 旋臂运动：患者呈站立位，上身不动，患侧上肢以肩为轴，用力旋前，再旋后。运动频率为2-3次/日， 10-15分钟/次。,术后第六天 攀岩运动：面对墙壁，将患肢手指
13、放于墙壁，逐渐向上爬。运动频率为1-2次/日， 5-10分钟/次。 术后第七天 绕头运动：患者站立位，身体不可弯曲，患肢抬起从同侧耳部，逐渐在枕后摸向对侧耳后。运动频率为1-2次/日， 5-10分钟/次。,伤口护理,切口局部用0.5kg沙袋压68小时后，重点观察伤口有无出血，第一周内每天换药，注意观察伤口颜色、温度，有无渗血、红肿、热痛等症状。遵医嘱使用抗生素，防伤口感染及全身感染。避免咳嗽，如确实要咳嗽，应用手轻轻捂住伤口，预防伤口出血及电极脱位。,起搏器工作状况的观察,术后患者入CCU病房，仔细观察心脏起搏器的各种参数，继续观察心电图变化，床旁备电复律器。术后应进行心电监护2472h，结合
14、患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果：有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。人工心脏起搏器综合征：患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。,起搏器植入术后并发症及护理,1.伤口感染 表现：为术后3天切口红肿。其原因可能为:1)囊袋血肿处理不及时,
15、导致继发感染;2)术中无菌操作不符合要求。护理措施：为了防止感染的发生,严格进行无菌操作及消毒,操作细致,术后密切观察伤口出血、渗液的情况。 2.囊袋血肿 表现：局部隆起、有波动感，在无菌操作下能抽出血液。护理措施：抽出血液后沙袋压迫，术后应密切观察伤口有无渗血及血肿，如有异常情况时，立即报告医生，以便及时处理。 3.电极脱位 表现：90%发生于安置术后一周内，患者可有不同程度的不适感严重的起搏器依赖的患者可能会出现黑朦、眩晕、胸闷,等症状。护理措施：术后应嘱患者卧床72小时，避免术侧肢体剧烈活动，24小时后可取术侧卧位，常规心电监测24小时，观察心率和心律的变化，严密观察起搏信号，术后6周内
16、避免抬举重物。有咳嗽症状者及时给镇咳药，以防剧烈咳嗽引起胸腔内压及心脏内压突然上升，而致电极导线在强烈震动下发生脱落。,出院宣教,体力活动要适量，应遵循循序渐进的原则，不可操之过急，术后1-3个月要避免剧烈的运动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼如散步、慢跑、练气功、种花等低强度活动为宜，手术侧肢体要避免高举、大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。3-6个月后，体质好的中青年可恢复工作，老年患者如不合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度。,饮食及排便的护理,应给高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，营养丰富的饮食可增加患者的抵抗力，粗纤维饮食可预防便秘。禁食产气、辛辣刺激的食物。避免床上大便用力过猛，使电极脱位。患者发生便秘，原因为不习惯床上排便，通过使用开塞露、灌肠给予解决。因此，术前的床上排便指导尤为重要。,保持良好的生活规律，合理安排生活，心情要开朗、乐观、保持情绪稳定，少生气，戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足睡眠
