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1、肩难产的紧急处理,安徽医科大学第一附属医院 妇产科刘晓军,案 例,彭某某，足月妊娠，第一胎，产程进展顺利，胎头娩出后，胎肩不能娩出，发生了肩难产，数分钟后经旋转胎肩等方法胎儿娩出， apgar评分6-8-10分，新生儿体重3800克，后发生臂丛神经损伤。 余某某，27岁，妊娠40周，G1P0，胎膜早破 ，GDM，于2013.5.1自然临产后产程进展好，胎头娩出顺利，随后发生肩难产，立即尝试各种肩难产助产方式，约25分钟后胎儿娩出，同时通知麻醉科、儿科前来准备抢救新生儿，即刻apgar评分0分， 新生儿体重4600克。,目 的,认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用HELPERR口诀
2、处理肩难产,定 义,胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（shoulder dystocia）。,肩膀嵌顿,发 生 率,发病率-随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3-1% 体重40004500g，发生率3-12% 体重4500g，发生率8.4-14.6% 其中50%肩难产发生于正常体重儿，且实现无法预测。 由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,妇产科学（第八版）第117页，,巨大儿发生率,南通地区近20年，3682例巨大儿发生率情况,我院近年巨大儿发生率： 2011年为5.58% 2012年为6.97% 2013年为5.14% 20
3、14年为5.03% 国内有报道到达高达12.6%（ 2008年大连妇婴医院）,高危因素,肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 巨大儿 骨盆解剖异常 孕前超重及体重增加过多,第一产程延长或产程停滞 第二产程延长伴胎头原地拨露 阴道器械助产 胎头娩出过快,产 前,产 时,对母儿的影响,母亲 产道损伤 产后出血 新生儿 臂丛神经损伤（发生率7-12%，约1-2%终生残疾） 骨折（锁骨、肱骨） 新生儿窒息（缺氧性脑损伤 、颅内出血、脑瘫） 新生儿死亡,预防与预测,不提倡选择性剖宫产 减少巨大儿的发生率 孕前及孕期体重控制 糖尿病孕妇血糖控制 产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生 按分娩机转接产：胎头娩出
4、后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气。 加强肩难产紧急处理的培训 改变体位或McRoberts位分娩,胎儿体重估计方法,计算公式 宫高腹围+200g (胎膜已破+500g) 宫高100g （测宫高很关键） 以下情况提示巨大儿 宫高35cm 宫高+腹围140cm 超声检查：BPD10.0cm；FL7.8cm AC35.0cm（70%) , AC38.0cm （100%) 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病 临产后胎头高浮,识 别,胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴） 轻轻牵拉不能娩出胎肩，应当立即开始HELPERR处理 发生肩难产时切忌： -避免在儿头或颈部施压力过多 -避免在宫底加压,
5、HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 L = Legs (McRoberts Maneuver) 曲大腿法：双腿极度屈曲贴近腹部 P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手进入阴道进行旋转胎肩 R = Remove the posterior arm 取出胎儿后臂 R = Roll the patient (two hands an
6、d knees) 翻转病人,中文记忆法,会压腿，旋转臂，趴！,H = Help,启动针对肩难产的院内急救预案 适当的通知方式，有条不紊， 增加援助人员， 新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医师 护士,E = Evaluate for Episiotomy,判断是否需要会阴切开 肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策， 必要时双侧阴部神经阻滞麻醉,L = Legs,McRoberts 操作（约30-60秒） 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲 减少40%肩难产,P = P
7、ressure,助手在耻骨上加压 原理：使胎儿的前肩内收使之通过耻骨联合 方法 手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样 进行3060秒钟 接生者持续、轻轻向外牵引 配合屈大腿法,McRoberts 操作与 耻骨上加压,E = Enter,接生者手进入阴道内使前肩旋转至斜径上（手法有三种） 1. Rubin操作法 从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 继续Mcroberts操作,E = Enter (II),2. Woods旋转操作 从前方进入到后肩的前部 向耻骨轻轻旋转肩向耻骨 结合Rubin操作 接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,E
8、 = Enter (III),3. 反向Woods旋转法： 从后方进入到后肩的后部 与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎 当以前用的手法失败时，或许此法可获成功,Rubin 法,反向 Woods 旋转,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出 直接抓手并拉出会导致骨折,R = Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位 增加骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩,R = Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,HELPERR口诀要领,
9、操作顺序不一定按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要。 每项操作耗时建议30-60秒为宜， 每项操作应满足下列三项之一： -增加骨盆的功能尺寸 -减小胎儿的双肩径 -改变胎儿双肩径与骨盆的相对位置,最后的几着,人为地将锁骨骨折 Zavanelli手法 松弛肌肉 经腹子宫切开 耻骨联合切开,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物 如果脐带已钳夹或剪断不可施行,Zavanelli 操作 还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产,经腹子宫切开术,有少量病例报告（1998） 全麻+剖宫产 经腹部切口，类似Woods旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀 经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用 在耻骨联合上注入局部麻醉药 经皮切入，直达耻骨联合 经阴道将尿道推向一边 用手术刀切断韧带 耻骨联合分离，胎儿娩出,发生母婴并发症时切记,产道严重损伤：强调一期愈合成功率 新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生 做好抢救记录：病例是法律依据！,小结,肩难产是常见的危及生命的急诊 高危因素有益于预防，但难以预测 预计与准备是成功处理的关键 提倡制订本机构处理常规 接生者要冷静，HELPERR是有效的处理方法 妥善处理并发症，避免遗留后遗症,
