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1、肝病与心血管病,首都医科大学附属 北京佑安医院肝病一科 陈义森,心血管病并发肝损害,缺血性肝炎 缺血性胆管病 肝梗死 淤血性肝病 心衰时肝功能轻微变化 淤血性肝纤维化和肝硬化 心衰伴肝静脉血栓形成,肝病并发心血管损害,急性肝炎并发心脏损害 肝硬化并发心血管病变 肝肺综合征 门脉性肺动脉高压 肝硬化心包积液 肝硬化心肌病 急性上消化道出血并心肌梗死综合征 非肝硬化肝内动静脉瘘引起心衰,共同病因累及心血管及肝脏,感染和寄生虫 代谢 免疫和血管炎 中毒,缺血性肝炎(ischemic hepatitis) 缺血性肝病(ischemic hepatopathy),定义:急性缺血缺氧导致肝细胞变性、坏死及
2、肝功能损害 表现:无症状 类似急性病毒性肝炎 急性肝衰竭,缺血性肝炎病因(1),右心衰 右室心梗 肺栓塞 肺心病 原发性肺动脉高压,心衰伴或不伴心源性休克,左心衰 冠心病 扩张型心肌病 瓣膜病,缺血性肝炎 病因(2),低血容量 出血 脱水 烧伤 重大创伤 败血症 中暑,镰状细胞危象 肝动脉阻塞于 肝移植 先前有门静脉血栓形成 阻塞性睡眠性呼吸暂停,缺血性肝炎 特征,急性严重缺氧发作2436小时,转氨酶升高 (60200倍,25-250倍),AST ALT 缺血缺氧 缓解后72小时 降幅50% 710天接近正常,ALT AST 转氨酶开始下降时,胆红素升高(很少4倍) 可伴LDH升、降及轻中度肾
3、功损害 PT很少延长3秒以上 多呈良性经过,可呈急性肝衰结局,缺血性肝炎 诊断,疑似急性肝炎或无症状肝功能异常 具上述特征 缺乏肝炎病毒感染血清标志及流行病学资料 排除中毒性或药物性肝损害,AST 15 ULN 原因 急性低血压 43.1% 呼衰 17.2% 心衰 15.5% 病毒性肝炎 13.8%,分布脏器 肝内分布 细胞内来源 肝细胞通透性 升高时漏出率 血浆半衰期 肝特征性 肝损害的判断意义,ALT 肝 肾 心 肌肉 腺泡区 胞浆 65% 6.3 d (47 h) + 病变活动性,AST 心 肝 肌肉 肾 腺泡各区 1/5胞浆4/5线粒体 4% 2 d(17 h) + 病变严重性,缺血性
4、肝炎 治疗及预后,治疗目标 提高心输出量 增加肝肾灌注 改善组织氧供 预后 取决于 基础疾病 心血管状况,肝梗死,定义:肝脏局灶性缺血损伤 原因:肝动脉单一肝内分支闭塞 肝动脉结扎(腹腔镜胆囊切除术后) 肝动脉血栓(动脉硬化,肝移植) 肝内栓塞(IE,肿瘤,治疗性栓子)等 表现:无症状,或发热、腹痛、黄疸、恶心、呕 吐。腹部CT示楔形低密度区。 预后:常自行消散。,缺血性胆管病 (ischemic cholangiopathy),病因:肝动脉血栓或狭窄 特征:多累及肝门周围大胆管 临床表现类似胆道阻塞 病理特征为缺血性胆管坏死 处理:PTC 或 ERCP 后球囊扩张及 支架置入 紧急再次肝移植
5、(术后1个月发 生者),淤血性肝病 (congestive hepatopathy),定义:充血性心力衰竭时肝脏灌注 减少及淤血导致肝细胞萎缩、 变性、坏死及肝功能损害 表现:无症状 淤血性肝硬化,淤血性肝病 特征,右心衰竭出现或加重时发生肝损害 转氨酶多为300U/L(可达3000U/L), AST ALT 胆红素多3mg/dl(可达26mg/dl) PT多仅轻度异常 ALb很少25g/L,病变基础 病理改变,淤血性肝病 右心衰淤血 淤血严重 坏死不重,无淤血 坏死明显,缺血性肝病 缺血、缺氧、低血压,心源性肝硬化(cardiac cirrhosis),定义: 淤血损害,广泛纤维化 伴有再生
6、结节 发生率:占肝硬化总数的2%8% 充血性心力衰竭的4%10 %,心源性肝硬化 基础心脏病 缺血性心脏病 31% 心肌病 23% 瓣膜性心脏病 23% 限制性肺病 15% 心包病 8%,心源性肝硬化临床特征,右心功能不全持续46个月以上或反复出现(右心衰60天30年,多需3年以上) 肝大(95%)、外周水肿(75%)、脾大(25%)、黄疸(20%) A/G倒置 心源性腹水(25%),心源性肝硬化与非淤血性肝病或肝炎 肝硬化的区别,体循环淤血明显,门脉高压程度轻 下腔静脉、肝静脉及其分支扩大 腹水蛋白(25g/L)增高 血清腹水白蛋白浓度梯度(11g/L)增高 纤维组织增生以C-C连结和C-P
7、连结为特点,腹水的鉴别诊断(1),血清腹水白蛋白浓度梯度增高(11g/L) 心源性腹水 肝硬化 门脉高压 黏液水肿,腹水鉴别(2),腹水蛋白增高(25g/L) 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 恶性腹水 腹膜炎 腹水蛋白及血清腹水白蛋白梯度双高 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 感染性肝硬化腹水(偶尔),心源性肝硬化的治疗及预后,与治疗心衰类似 对顽固性腹水:可穿刺放液 分流术禁忌 考虑心脏移植而发现腹水时 应行肝活检排除肝硬化 预后取决于基础心脏病的严重程度,慢性充血性心衰伴肝静脉血栓形成,急性发病或不能解释的肝脏增大、心源性腹水恶化、血栓栓塞现象 肝静脉超声检查 血栓形成顷向检查,急性病毒
8、性肝炎并发心脏损害,特征:既往无心脏病症状、体征及心电图异常 心脏损害与肝炎病程密切相关 表现:心电图异常 心肌炎 心包炎,肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome, HPS),定义:肝功能不全致肺血管扩张、肺内分流 和低氧血症 发生率:慢性肝病 5%29% 无症状HPS 终未期肝病 15% 有症状HPS (13%47%),肝肺综合征病因,肝炎肝硬化及其他原因肝硬化 慢性活动性肝炎 急性重型肝炎 胆汁淤积 非肝硬化性门脉高压 代谢性肝病,肝肺综合征 发病机制,肺内血管扩张及肺内血液分流 血管舒缩因子 血管扩张物质 血管内皮生长因子 通气灌注比例失衡,肝肺综合征临床特点(1
9、),进行性呼吸困难(平卧呼吸) 紫绀、杵状指(趾)、蜘蛛痣 低氧血症(直立脱氧) 立位PaO2 70mmHg 肺泡动脉氧梯度20mmHg 严重者吸入100%纯氧PaO2 150mmHg,肝肺综合征临床特点(2),肺血管扩张与肺内动静脉分流 对比超声心动图 左心房延迟(46次心跳)出现微气泡 肺动脉造影 99m TCMAA扫描 CT检查 肺动脉分支/支气管直径比值增高 肺动脉压力正常或减低,肝肺综合征诊断,线索: 门脉高压 皮下蜘蛛痣 紫绀 杵状指趾 诊断标准:慢性肝病,往往并发门脉高压 低氧血症 肺内分流,肝病患者慢性低氧血症的鉴别诊断,常见: 限制性肺病 阻塞性肺病 胸腔积液 弥散功能障碍
10、左心衰竭 不常见:肝肺综合征 门脉性肺动脉高压 高动力循环 免疫性肺泡炎(HC,PBC,AIH肝外表现),肝肺综合征治疗,长期氧疗 药物 前列腺素F2 类固醇 环磷酰胺 大蒜制剂 肝移植 适用于进行性低氧血症 术前右心导管检查及肺血管造影,肝肺综合征预后,发生呼吸困难后平均2.5年的死亡率41% 肝移植后70%患者低氧血症缓解 术前PaO250mmHg者 术后3个月内死亡率30%,HPS预后,有HPS(27/111,24%) 无HPS肝硬化 中位生存期 10.6个月 40.8个月 (p0.05) 病死率 70.4% 41.7% Schenk P,et al. Gastroenterology
11、2003;125:1042-1052,门脉性肺动脉高压 (Portopulmonary hypertension,PPHTN),定义: 肝硬化伴有肺动脉高压而无原 发性心肺疾病的证据 发生率: 肝硬化人群中1%2%,与门 脉高压持续时间正相关(普通人 群之620倍),PPHTN,近报道,62例肝硬化顽固性腹水患者中竟有10例(16.1%)存在PPHTN。 Benjaminov FS, et al. Gut 2003;52:1355-1362,门脉性肺动脉高压临床表现(1),无症状期 数月至数年 劳力性呼吸困难 晕厥 心前区疼痛 明显的呼吸性碱中毒 紫绀较少见,门脉性肺动脉高压临床表现(2),超
12、声心动图:肺动脉高压 左心解剖及功能正常 右心导管:肺动脉平均压25mmHg 肺血管阻力120达因秒厘米-5 肺毛细血管楔压15mmHg (确定诊断标准),PPHTN,PPHTN(+) PPHTN(-) 平均右房压 15.41.2 7.90.5 (p14mmHg的PPV为83% 平均右室压 24.71.5 14.70.6 (p0.001) 肺循内皮素-1 3.04.4 1.98.12 (pg/ml) (p=0.02) Benjaminov FS,et al.Gut 2003;52:1355-62,门脉性肺动脉高压治疗与预后,确诊后 平均生存期15个月 6个月病死率50% 肺动脉平均压40mmH
13、g: 长期静脉用前列环素以控制 肺动脉高压或过渡到肝移植,肝硬化心肌病 (Cirrhotic cardiomyopathy),定义:肝硬化患者在生理应激或药理 应激情况下出现左室功能异常 发生率:肝硬化患者中32%有亚临床 心肌损害,肝硬化心肌病的发生机制,交感神经系统过度激活 去甲肾上腺素水平异常持续增高 心肌细胞膜受体密度及敏感性下降 肾素血管紧张素醛固酮系统过度激活 醛固酮水平过高 心肌纤维化及心肌重构 肝功能不全及门体分流 毒性产物增加心肌损伤,肝硬化心肌病临床表现,一般无心功能不全的症状和体征 LVEF静息时正常,运动时增幅减少(6%VS14%) SBP不随ESV增加而升高却反而下降
14、 UCG可检出左右心房和右心室内径扩大及舒张功能受损 ECG可发现Q-Tc延长,肝硬化心肌病的临床意义,Q-Tc延长可能与猝死有关 肝移植或肝内外门体分流术前评价 隐性肝硬化心肌病在手术应激或术后 可变为显性甚或威胁生命,急性上消化道出血并心肌梗死综合征,特点:GIB极期,老年人多 1/31/2无胸痛 易发生多脏器功能衰竭 病死率高(20%33%) 线索:难以解释的心律失常、心衰、晕厥、 呼衰、休克或其它部位疼痛不适,酒精性心肌病,无其它心脏病史,无其它病因 饮酒史10年,日摄入酒精80g 饮酒后心悸、胸闷不适或晕厥,进而心 脏扩大、心衰,类似扩张型心肌病 戒酒数月以上,早期患者症状可趋于好
15、转,心脏腔室内径可回缩,酒精性肝病,饮酒史一般5年,折合酒精量40g/d(M)或20g/d(F);或2周内大量饮酒 (80g/d) 禁酒4周内ALT,AST,GGT降至2ULN ,肿大肝基本恢复正常 诊断时注意是否合并HBV或HCV感染除外代谢和药物性肝损伤,非酒精性脂肪肝与冠心病,代谢综合征的不同表现 共同危险因素 共同发病机制,MS,Waist circumference 102cm(M),88cm(F) Fasting blood glucose 110mg/dl Triglycerides 150mg/dl HDL-cholesterol130/ 85mmHg,中国MS诊断标准 (符合下列3项),1 腹部肥胖:腰围男性90cm,女性85cm 2 血TG 1.7mmol/l(150mg/dl) 3 血HDL-C1.04mmol/l(40mg/dl) 4 血压130/85mmHg 5 空腹血糖6.1mmol/l(110mg/dl) 或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/l(140mg/dl)或有糖尿病史 中国成人血脂异常防治指南2007