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1、糖尿病患者的体重管理,官莉莉 2018年5月19日,2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,4,1. Yang W,et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e57319.,2007-2008年中国糖尿病和代谢病研究,BMI 28 kg/m2 24 B
2、MI 28 kg/m2,n=4464/46,024,24.3%,41.0%,患者比例,45.4%,腹型肥胖标准： 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm,45.4%,54.6%,n=4464/46,024,中国T2DM患者约2/3合并超重/肥胖， 其中腹型肥胖约占一半,Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):635-46.,肥胖,胰岛素抵抗,炎症,T2DM,高血压,血脂异常,凝血/纤维蛋白,ASVD,胰岛素抵抗,炎症,ASVD,FFA,FTF/凝血酶,MMPs,肥胖 脂肪摄入 脂质/肝素,DAG/PKC,NFB/JNK,细胞因子,细
3、胞因子,细胞因子,细胞因子,高胰岛素血症,ASVD：动脉粥样硬化性血管病；DAG：甘油二酯；JNK：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基质金属蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：组织因子,5,胰岛素抵抗：T2DM与肥胖共同的发病“土壤”,6,T2DM与肥胖互为因果，相互影响,肥胖导致血糖控制的难度加大,1. 杨文英, 等. 中国糖尿病杂志, 2001; 9(5): 275-278. 2. Kim MK, Jang EH, Son JW, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):174-8.,7,从未使用过胰岛素的T2DM患者起始基础胰岛素（n=50）2
4、,21,21,23,25,27,30,BMI(kg/m2),FPG,2hPG,P0.05,血浆葡萄糖水平(mg/dL),中国25岁以上糖耐量正常及异常人群（n=15618）1,T2DM合并肥胖越来越受关注,2016AACE新增生活方式干预章节,2016ADA新增肥胖管理章节,共识推荐：T2DM合并肥胖患者应兼顾降糖、减重,中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识,中华内分泌代谢杂志,2016,32(08):623-627.,中国2型糖尿病防治指南（2017年版）,中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.,2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药
5、物治疗 手术治疗 随访,主要内容,肥胖程度的界定与分类,根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)。 根据代谢状态分为 健康性肥胖：尽管体脂增加但代谢特征相对正常的肥胖症 非健康性肥胖：合并有糖尿病、代谢综合征等 病态肥胖：BMI40kg/m2,中国CDS指南推荐肥胖诊断标准,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).,代谢健康性肥胖特点,Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;159(11):758-69. Samocha-Bonet D, et al. Obes Rev. 2014 Sep;15(
6、9):697-708.,体脂过多 内脏和异位脂肪更少，尤其肝脏脂肪变性更少 胰岛素敏感性较高 无高血压 血脂，炎症，激素，肝酶和免疫等显示更有利的特征,MH的定义尚未统一： 一种根据胰岛素敏感性或代谢综合征（MS）命名，MH即表现为少有或无MS，但因MS的定义并不统一，故MH的比例也不一致，占肥胖人群的1050%。 一种是根据代谢特征和全因死亡率命名，MH并不代表可完全免于发生代谢疾病，只是比MA的发生风险更低。,1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. 2015中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共
7、识.,腰围是评估内脏脂肪堆积程度的最常用的传统指标,r=0.80,内脏脂肪含量(cm2),腰围（cm）,14,腰围是最常用的评估内脏脂肪的“替代”手段，它与成人心血管风险有很强的相关性1,肥胖T2DM患者腰围控制目标2,T2DM合并肥胖患者内脏脂肪的其他传统评估指标,1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. Xiao X, Liu Y, Sun C, et al. J Diabetes. 2015;7(3):386-92. 3. Bao Y, Lu J, Wang C,et al. Atherosc
8、lerosis. 2008;201(2):378-84.,内脏脂肪传统评估指标,腰围臀围比值=腰围/臀围；腰围身高比值=腰围/身高；内脏脂肪面积：通过腰椎L4L5的MRI扫描结果计算得出,腰围的测量方法：被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼吸，两脚分开约25-30厘米，保持与肩同宽，腹部放松，用一根没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在髂前上棘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至1毫米。 臀围的测量方法：自然站立，测量胯部与臀部之间的最宽处。 内脏脂肪面积测量方法：CT成像技术,Viscera
9、l Adiposity Index：为区别于皮下脂肪，引进内脏脂肪功能的测量指标，基于腰围、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白的值计算，公式如下：,内脏脂肪指数（visceral Adiposity Index，VAI）,VAI与中国成人的糖尿病前期及糖尿病均显著相关,女性,男性,Ann Nutr Metab 2016;68:235243,基于B超技术的内脏脂肪的新评估指标,Jakobsen MU, Berentzen T, Srensen TI, et al. Epidemiol Rev. 2007;29 77-87.,肝脏脂肪含量：肝脏脂肪与腹部脂肪之间具有直接相关性,心外膜脂肪组织厚度：反映
10、内脏肥胖的程度,EAT可以通过标准二维超声心动图测定，具有费用低、易测量、适用性好、重复性高等多项益处 EAT厚度已作为减重治疗中评估方案疗效的标志物,T2DM合并肥胖患者内脏脂肪评估指标体系,内脏脂肪评估指标,传统指标,新指标,腰围 waist circumference （WC）,腰围 臀围比 waist-to-hip ratio (WHR),腰围 身高比 waist-to-height ratio （WHtR）,内脏脂肪指数visceral adiposity index（VAI）,肝脏脂肪 liver fat,心外膜脂肪组织 epicardial adipose tissue （EAT
11、）,内脏脂肪面积 visceral fat area （VFA）,T2DM合并肥胖的临床诊断流程,2型糖尿病患者#,病史询问 包括患者的家族史、饮食习惯、体力活动强度和频率、饮食方式和是否存在饮食失调症 (暴食症、夜间进食综合征)、并发症和伴随疾病、先前治疗情况等,体格检查 身高、体重，计算BMI 腰围 血压和足背动脉搏动 其他阳性体征,血糖检查 空腹血糖 * 餐后2 h血糖* HbA1c（过去23个月未检查） OGTT,并发症/伴发疾病相关检查 眼底检查、心电图和神经病变相关检查 尿蛋白/肌酐 24h尿蛋白定量 心脏超声等 T2DM合并肥胖可伴发心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病、高脂血症、
12、脂肪肝、胆结石、以及阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等，应注意筛查。,其他检查- 过去一年未检查 血脂 肝肾功能及尿常规 腹部B超 胸片,中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医学杂志,2013,12(8):675-696. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.,糖尿病的诊断标准,肥胖的诊断标准,T2DM合并肥胖的鉴别诊断：应注意排除药物相关性肥胖及库欣综合征、甲状腺功能减退症等继发性肥胖。,T2DM合并肥胖的诊断,2015中国2型糖尿病合并肥综合胖管理专家共识,2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖
13、尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,T2DM合并超重或肥胖血糖和体重管理流程图,减重,如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段,评估HbA1c，BMI，腰围,HbA1c7%,HbA1c7%,24BMI28,腰围达标,腰围超标,至少减重3%5% 调整降糖方案,推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，调整降糖方案,BMI28,至少减重3%5%；维持目前降糖方案,推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，维持目前降糖方案,24BMI28,腰围达标,腰围超标,BMI28,生活方式干预，控制心血管危险因素,2015中国2型糖尿病合并肥胖综合
14、管理专家共识,生活方式干预-医学营养治疗,肥胖患者每公斤标准体重所需热量表,糖尿病学分会,等.中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.,运动遵循的原则： 循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动量，延长运动时间； 合适的心率：不超过(170年龄)次/分钟; 达到微微出汗的程度; 第二天起床后不感觉疲劳; 运动时能说话，但不能唱歌。 运动方式及强度,生活方式干预-运动治疗,中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医学杂志,2013,12(8):675-696. 中国2型糖尿病防治指南
15、(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.,3. 中国医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南.北京：中华医学电子音像出版社，2012,糖尿病患者运动处方（适用于2型糖尿病）,运动处方目的： 改善糖和脂肪代谢，提高肌肉对葡萄糖的利用率，降低血脂，减少血糖和尿糖 改善病人对胰岛素受体的敏感性，逐渐减少口服降糖药和胰岛素的需要量 增强机体的免疫力、抵抗力、增强体质 运动种类：低强度周期性有氧运动，如步行、慢跑、游泳、功率自行车 全身肌肉都参加的伸展、柔韧、灵活性的运动，如医疗体操、健身操、健身舞、太极拳、太极剑、保健养身气功 娱乐类球类运动，如保龄球、门球、网球
16、等 运动强度：运动心率控制：170（180）-年龄，例如您的年龄是40岁，你的运动心率需要控制在170（180）-40=130（140）次/min 运动时间：每次15-60min，其中适宜心率应保持15-30min 运动频率：每天1次或数次，但每日总运动时间不宜超过2h，每周至少3次 注意事项：糖尿病人运动时间带在：餐后30-60min为宜 。 运动量要适当，过度疲劳会引起酮症，使病情加重，尤其要避免短时间较剧烈的运动或能引起明显兴奋的运动 。 运动中易发生低血糖者，可将运动前的胰岛素剂量适当减少，或者在运动前适当增加食物摄入，在运动中宜随身携带饼干和糖果，以防低血糖的发生 。避免在将要进行运动的肢体上注射胰岛素。,2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型
