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1、,糖尿病患者的心理护理 烟台市中医医院 张秀慧,美丽的蓝天、白云、绿草,大海，但是有一部分人却永远看不到了,多么健康快乐的生活，但是有些人却享受不到了,什么是糖尿病?,糖尿病是一种高血糖代谢障碍慢性疾病,特点,常见病 终身病 可以控制病 需要配合自我管理的病 不断变化病,2007-2008 全国流调初步结果,20岁以上46380人 国内大城市和城镇数据 糖尿病患病率 10.7% 糖尿病前期 15.2% 代谢综合征 13.7%,糖尿病的危害性并发症,失明 截肢的主因 透析40% 正常人4倍,目录,糖尿病患者的行为和心理状态 如何通过有效沟通推动患者的行为改变,患糖尿病时 人们的行为与心理状态,D
2、AWN （Diabetes Attitudes,Wishes,and Needs） 研究发现:心理健康状态,According to the WHO-5 Well-Being Index,DAWN调查对象包括： 5,400 成年糖尿病患者 3,850 医学保健专业人员 2,200 内科医生 550 专科医生 500 护士 600 专科护士,参加 DAWN研究的护士和医生都 毫无疑义地 认为心理健康状态在控制血糖方面对结果起重要的作用,根据所有参加DAWN研究的国家，护士、初级护理医师和专家估计有62-72%的2型糖尿病患者有心理问题 但是: 只有50% 被调查的医学保健专业人员感到他们能够识别
3、患者的心理需求 只有8% 的2型糖尿病患者接受了心理治疗,2型糖尿病心理健康状态和行为,99.98% 的时间靠患者自己,0.02% 的患者时间是和健康护理人员在一起,患者必需时刻与糖尿病共同生活 没有逃脱的时间!,糖尿病的负担：终生的自我管理 是造成心理问题的主要原因,“糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑战之一”1,良好自我管理的障碍,情绪障碍 缺乏社会支持 糖尿病教育的欠缺 不现实的糖尿病自我管理计划 环境因素方面的限制 (比如说贫穷) 错误的健康观念,否认,害怕,社交障碍,愤怒,抵抗胰岛素治疗,感到失败与内疚,主要行为及心理障碍,依从性差,否认（拒绝、满不在乎的心理状态）,不承认、不
4、正视 在1型和2型糖尿病患者都能发生 伴随着代谢控制很差并增加严重低血糖的频率 可能导致对改变生活方式和必需治疗的抵抗,非常普遍；可能导致回避治疗 可能与下列因素相关（胰岛素治疗）: 症状，尤其是低血糖 并发症 体重增加 胰岛素注射疼痛和注射器 担心被侮辱 通常由于无益的思虑所导致 患者可以感觉到医护人员能帮助他们解除这种担心,害怕 （焦虑、恐惧的心理状态）,愤怒（悲观失望、愤怒的心理状态 ）,糖尿病患者常见情绪 “为什么是我?” “我不想得这种病!” “我不想治疗!”,内疚和自责（内疚、失败的心理状态）,患者在控制恶化时经常感到失败和内疚 当患者感到只能听到坏消息时可能会不来随诊,社交障碍（
5、抑郁、冷于交往的心理状态）,患者可能因以下情况而感到受辱和困窘: 需要改变生活方式 需要胰岛素治疗 担心这些变化可能对家人和朋友产生负面影响,畏忌就医（厌世、抗拒治疗的心理状态 ）,患者可能因以往的就医经历而不愿就诊: 需要改变就医环境 需要加强医患理解 指出经过努力会得到的益处，先制定近期目标,抵抗胰岛素治疗,抵抗胰岛素治疗的原因多种多样: 害怕针头和注射 害怕并发症，尤其是低血糖 害怕体重增加 不方便；更耗时 支持/资源不足: 缺乏信息 费用,抵抗胰岛素治疗,在 DAWN 研究中: 一半的患者担心开始胰岛素治疗 一半的患者认为开始胰岛素治疗意味着他们对自己的疾病管理失败 只有一半的患者相信
6、胰岛素可以帮助他们更好地管理自己的疾病,依从性差,依从性差与血糖控制不佳相关 有持续抑郁症状的患者对饮食、运动、血糖自我监测的依从性更差，前一周漏服药物的风险增加2.3倍,抑郁,焦虑,行为问题,严重的心理问题,心理健康状态对糖尿病的影响,行为研究显示心理困境包括抑郁对患者产生负面影响 开始并维持自我管理的能力下降1 血糖的控制2,3 治疗抑郁能使血糖控制达标的患者比例从41增加至58% PROSPECT (5 年）：死亡率减少一半 (68/1000 患者年 vs 103/1000 患者年) 全部医疗花费及支出4,5 合并有抑郁的糖尿病患者与没有抑郁的患者相比医疗费用高4.5倍,患糖尿病时人们的
7、行为与动机 要点总结,糖尿病长期自我管理的负担能显著影响情绪和心理健康状态 心理健康状态能显著影响自我管理和最终的血糖控制水平 应该关注心理学，因为它与疾病治疗的效果显著相关 应该积极认识并治疗抑郁或焦虑症,目录,糖尿病患者的行为和心理状态 如何通过有效沟通推动患者的行为改变,古代医学之父希波克拉底曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。,医患沟通是疾病治疗与人文关怀结合的最基本的形式，医患沟通不仅是临床医学的必然内容，更是人文关怀的基础途径。,医患沟通的意义,沟通的基本前提,谁都想拥有一个健康长寿的生命 问题是: 自我管理的障碍 常常超过其可能的获益,沟通包括:,对病人充分的理解和认识
8、 对病人的心理需求和对疾病反应的了解 例如：面对糖尿病人需了解患者的糖尿病经历 患者对与糖尿病共处感受如何 糖尿病对患者意味着什么 正确并有效的接受、传达和解释信息 视患者为健康管理团队中平等的合作者。采取尊重， 同情和耐心的态度,患者 (对自己的疾病非常了解) 应该在自我管理方面处于主导地位:,提供信息,接受信息,医疗服务提供者 (对疾病方面十分了解) 在专业知识方面处于主导地位: 疾病信息，诊断 和治疗选择,互相满意的沟通,医患均应积极参与疾病的诊疗,治疗上沟通的目标,患者医务人员沟通的主要目标是: 建立积极的医患关系 交流信息 做出治疗相关的决定 有效并互相满意的沟通促进这些目标的实现,
9、有效沟通面临的挑战,就诊的时间很短 患者可能缺乏医学知识 患者可能有一定的知识，但是并不能很好理解 情绪，态度，领悟力 受不良宣传的误导,良好的沟通总是可能的,如果你与患者有良好的关系，即使时间很短，也能获得成功的沟通 认识到时间的局限 让患者了解就诊的时间有限，如何在有限的时间里解决他们最 关心的事情 帮助患者区分先后次序 “因此你想讨论 X, Y和 Z。我想知道在今天有限的时间内哪项 是最重要的；你最希望讨论的是什么问题？”,就诊时间,即使时间很短也能改善沟通!,建议患者在就诊前准备一张便笺列出他们将要与医生讨论的内容 报告显示使用便笺的患者与那些没有使用便笺的患者相比满意度增加 简短的便
10、笺显然比长时间的就诊更有效,型糖尿病不是“真正的糖尿病”,并发症是令人毛骨悚然的/可怕的,减少脂肪是饮食控制中最重要的,使用胰岛素是以前糖尿病治疗不良的标志,误解常常阻碍了患者积极参与对疾病的管理,对于疾病的错误理解,信息失败 患者没有理解从医务人员处获取的信息 医务人员没有理解从患者获取的信息 医务人员提供了不一致的信息,沟通不够 医务人员没有有效沟通，如语言不通俗，应用专业术语或没有理解 病人的真实想法,大部分都是基于双方不准确的假设或猜想，反应了无效的沟通！,误解的分类,避免误解：沟通是关键！,提出问题；不是假设患者已经知道 即使你很了解患者 建立个体化的糖尿病管理模式 通俗易懂，语言精
11、确，避免医学术语 明确指出有害的健康观念,Hagar King Features Syndicate. April 6, 1999.,Hagar King Features Syndicate. April 6, 1999.,语言应通俗易懂，不要一次说得太多,鼓励患者有效沟通,建立一种氛围使患者感到能舒适的表达他们的观点和提出问题 不要催促 不要判断 主要由患者交谈 使用患者使用的语言 请记住人们经常是在他们认为我们想让他有何行为时才采取相应的行动。尽力找到真正的想法。 探索最好的沟通方法语言的，视觉的，书面的？ 让患者将他们所关心的问题记录下来可能有用,“在治疗过程中激励患者是最重要的，但也
12、是专业治疗中最难进行的一部分工作。” OGorman, 1975,积极、有效的自我管理需要生活方式的改变,连续的激励性访视对患者大有帮助,为什么人们不能做值得做的改变？ 熟悉/害怕/缺少信息,医疗服务人员需要激励患者改变生活方式,激励是改变生活方式的关键,不能激励患者的例子,强迫患者接受医生的意志 “如果你愿意再努力些” 用坏结果威胁 “如果你不按我说的做你会失明的” 消极态度 “如果你不遵循我的意见，那你自己愿意怎样就怎样”,激励性访视的5项沟通原则,避免争论 给与肯定 表达同情 消除抵抗 找出差异,“你们就会说让我降低血糖你们根本不了解患糖尿病是什么样的!” 患者,1. 避免争论,你会说什
13、么?,你会说什么？ “你说的没错！即使我了解糖尿病，但是我确实不了解糖尿病对你来说是什么样子的。那么你能不能准确的告诉我你的感觉是什么样的，这样我才能更好的理解困扰你的问题。”,1. 避免争论,“你们就会说让我降低血糖你们根本不了解患糖尿病是什么样的!” 患者,“我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定，现在怎么办呢?” 患者,2. 给与肯定,你能说什么?,你能说什么? “胰岛素治疗确实不象口服药那么好掌握，但你已经为了控制血糖开始了胰岛素的治疗，非常好。不妨跟我谈谈，你就会看到成果的。”,2.给与肯定,“我已经尝试胰岛素治疗了，但是血糖不稳定，现在怎么办呢?” 患者,“你知道这对我来说太多了，
14、所有这些检查，变化等等，我不知道我是否能坚持。” 患者,你能说什么?,3. 表示同情,3. 表示同情,你能说什么? “确实是这样，放到我身上我也许会有同样感受的，但一切都是为了你的健康，坚持就是胜利，让我们共同坚持下去。”,“你知道这对我来说太多了，所有这些检查，变化等等，我不知道我是否能坚持。” 患者,“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊，我做不到。” 患者,4. 消除抵抗,你能说什么?,4. 消除抵抗,你能说什么? “等你完全了解了使用胰岛素对你意味着什么，你就会决定使用的。改变很困难，但不是不可能，主要取决于你。”,“我还要上班，天天注射胰岛素，太麻烦啊。我做不到” 患者,“我过去从不
15、担心我的体重 使用胰岛素后我现在需要减体重 我要克服4个障碍 我喜欢苗条些” 患者,5.找出差异,你能说什么?,你能说什么? “很显然你在过去身材不错，但是现在对你的体重不满意。希望在7月份之前你有一个减体重的目标，也就是说从现在开始你有7个月可以继续努力。你可以恢复到以前的体重”,5.在过去和现在之间找出差异,“我过去从不担心我的体重 使用胰岛素后我现在需要减体重 我要克服4个障碍 我喜欢苗条些” 患者,激励性访视的8个步骤 (Bundy. 2004年),第一步: 建立和谐的氛围,如何开始? 建立一种欢迎的氛围，获得患者的信任 必须准确定位患者的情况，预估可能遇到的问题 如何交流？ 尊重患者
16、的感情，一定程度上让患者处于主导地位 模仿患者的语言和非言语的沟通方式 医患之间的互动应该与患者的水平相称,“很多人认为很难找出为什么不能进行改变 你认为呢？ 阻止你的是什么，你的计划是”,第二步: 制定计划,设定一个现实的目标计划 确定你想改变（计划）会遇到的障碍 与患者同步不要太多太快 从一般再到特殊,“ 咱们现在来一个常规的练习问卷，你感兴趣吗?”,第三步: 做好改变的准备,让患者将下列的每个问题评分从1分（没有）到10分（非常） 你准备好改变了吗？ 你愿意改变吗？ 你能改变吗？ 温和的询问他们的程度分级 保证改变对于患者是值得的,第四步: 找出关键点,找出理想和现实的差距 患者希望改变的是什么? 分解准备改变的行为，区分出优先次序，以便计划更容易完成,“在你想要改变的这4件事中，你认为你最希望
