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1、主讲人:孙会 2018年09月20日,山东省护理文书书写基本要求和格式(2018 年修订版) ,什么是护理文书?,护理文书是护士在临床护理过程中,记录患者信息和为患者提供护理照护的纸质或电子文件。,一、基本要求 二、不同护理文书书写要求,1、护理文书书写要求 2、护理文书内容要求,1、体温单 2、医嘱单 3、入院护理评估记录 4、护理记录 5、手术清点记录单,一、基本要求,(一)护理文书书写要求 1.清晰:护理文书书写应字迹工整,清晰可辨。记录的内容简明扼要。 2.及时:为避免记忆错误或遗漏,应在事件发生后及时记录,如果因各种原因未及时记录,应由责任护士当班完成补记。 3.有序:护理文书应当根
2、据事件发生的时间顺序,进行客观记录。,4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范。 (1)护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写,记录人应为所记录内容的执行人。 (2)上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任,实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书,应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名,形式如下:老师/学生。 (3)纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写,不应使用铅笔或可涂擦笔。,(4)护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字,24 小时制。 (5)计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 (6)护理文书书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名
3、的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 (7)护理文书记录应使用规范医学术语。 (8)护理文书书写过程中出现错别字时,应用同色双横线划掉,保持原记录清楚可辨,在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 (9)护理文书的每一页上均应有患者的识别信息,如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。,一、基本要求,(二)护理文书内容要求 1.准确。 (1)记录内容的表述应清楚准确,不应使用模糊不确定的描述,比如:“多饮水”应记为“2 小时内饮水不少于 1000ml”。 (2)记录时间应与实际执行时间一致,与其他医疗文件内容一致,互相补充,不应有矛盾
4、。,2.客观、真实。 (1)记录内容应描述患者的客观信息,护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息,不应有主观的推测、判断,禁止伪造。 (2)记录内容应反映患者接受的真实照护,包括健康教育和心理护理。,3.完整。 (1)记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。 (2)记录内容应反映护理程序的全过程,体现护理问题的解决思路和过程。,4.以病人为中心。 护理文书应体现以病人为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。 5.突出中医护理特色。 中医护理文书记录内容应突出中医护理特色,体现辨证施护。,二、不同护理文书书写要求,(一)体温单,体温单用于记录患者
5、体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等,有条件的医院亦可将疼痛评估结果记入体温单。主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。,1.体温单书写的基本要求。,(1)体温单应以表格的形式呈现。 (2)体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 (3)在体温单 4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按 24 小
6、时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写。,(4)体温单的每页第 1 日应填写年、月、日,其余 6 天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日 或年、月、日。 (5)体温单 34以下各栏目,用蓝黑或碳素墨水笔填写。 (6)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。,(7)手术当日写 0,次日开始计数,连续填写 14 天。如在 14 天内又做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术 10 天又做第二次手术,即写 10(2),1/11,2/12,3/13,4/14,第一次手术写到 14 天止。如在第一次、第二次手术 14 天内又做第三次手术,则将
7、第一次、第二次手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写。例:在第一次手术第 12 天、第二次手术第 2 天又做第三次手术,即写 2/12(3),1/3/13,2/4/14,。体温单换页后只记录最近一次手术天数,其他手术天数可以不再记录。,(8)患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出 者,其外出期间,在体温单 4042之间的相应格内用红色笔纵式填写“不在”两字,护士不测量和绘制体温、脉搏、呼吸,返 院后的体温、脉搏与外出前不相连。,(9)体温在 35(含 35)以下者,可在 35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字,不与相邻两
8、次测量的体温相连。,2.体温的记录。,(1)体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“”表示腋温,以“”表示肛温,以“”表示口温。 (2)降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所测体温应与降温前体温相连。 (3)与上次测量记录的体温相比,体温骤然上升(1.5)或突然下降(2.0)者要进行复测,在体温右上角用红笔划复测标号“v”。,(4)常规体温每日15:00测量1次。当日手术患者7:00、19:00各加测 1 次;手术后 3 天内每天常规测量 2 次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温 1 次,记录在相应的时间栏内。 (5)发热患者(体温3
9、7.5)每 4 小时测量 1 次。如患者体温在 38以下者,夜间体温酌情免测。体温正常后连测 3 次,再 改常规测量。,3.脉搏的记录。,(1)脉搏以红点“”表示,连接曲线用红色笔绘制。 (2)脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。 (3)短绌脉的测量为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“”表示,脉搏以红点“”表示, 并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,(4)脉搏过快,其数字不能在体温单上呈现时,可在 180 次/分横线下面用蓝黑或碳素笔写“过快”两字,不与相邻两次测量 的脉搏相连,并将具体数字记录到护理记录单上。,4.呼吸的
10、记录。,1)呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔,上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内,每一页第 1 次呼吸应当记录在上方。,5.血压的记录。,(1)血压应当按医嘱或者护理常规测量。 (2)入院时应测量血压并记录。住院期间每周至少 1 次。手术前后均应测量血压,记录于体温单相应栏内 。 持续监测血压, 每日在体温单上记录 2 次,根据病情需要确定记录的时间。 (3)如为下肢血压应当标注,如:140/80(下)。,6.大便的记录。,(1)应在每日常规测量体温时询问患者 24 小时内大便次数,并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 (2)用“*”表示大便失禁. (3)服用导泻剂或灌肠
11、后大便 1 次,应在当日大便次数栏内记 1/E,大便 2 次记 2/E,无大便记 0/E,1 /E 表示自行排便 1 次,灌肠或服用导泻剂后又排便 2 次,依此类推。当大便次数无法或 无需记数时,记录为*/E。,2,7.尿量的记录。,可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。,8.体重的记录。,(1)体重应当按医嘱或者护理常规测量。 (2)入院当天测量体重并记录,住院期间每周至少 1 次。 (3)入院时或住院期间因病情不能测体重的,分别用“平车”“轮椅” “卧床”或“不合作”表示。,9.身高的记录,可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记录。,10.其他内容的记录。,如腹围、24 小时痰量、呕吐量、
12、引流量等项目,可根据病情需要和医嘱要求进行测量,并记录。,(二)医嘱单,医嘱单是医生开写医嘱所用,也是护士执行医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医嘱单。,1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机,护士不得转抄转录。 2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。,3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色笔标
13、注“取消”字样并签名。 4.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,核对无误方可执行。抢 救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 5.医嘱必须经医生签名后方为有效。,(三)入院护理评估记录,入院护理评估记录是患者入院后,由责任护士通过查阅记录、诊断报告及利用视、触、叩、听(望、闻、问、切)等方法,评估患者与护理相关的健康资料,并对资料归纳分析而成的系统的完整记录。,1.入院护理评估记录的基本要求。 (1)评估内容应包括患者生理、心理、社会等方面的情况,体现整体护理理念。 (2)书写内容应基于循证、可靠;对患者诊治有价值,能作为制定护理计划和护理措施的
14、基础。 (3)入院护理评估记录应由责任护士当班完成。,2.书写内容及要求。 (1)患者一般情况。 应包括姓名、性别、年龄、入院时间、入院医疗诊断等内容。 (2)现在健康状况及生理功能。 按发生的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况以及伴随症状。 (3)日常状况及自理程度。 应包括进食与营养、休息与睡眠、排泄、活动与运动。 (4)心理社会状况。,(5)症状严重程度以及风险评估。 可根据患者情况进行症状严重程度及风险评估。 症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估工具和方法,选择的评估量表应具有较高的信度和效度。 症状严重程度以及风险评估的内容可根据患者病
15、情及专科特点进行选择,可涉及以下几个方面: a)压疮风险评估; b)跌倒风险评估; c)营养风险评估; d)生理预警(MEWS)系统评估;,e)疼痛严重程度评估; f)意识状态评估; g)其他专科评估:如血栓/栓塞风险评估、卒中风险评估、APACH评分、自杀风险等。 (6)中医护理评估要以中医理论为基础,遵循整体观及辨证施护原则,应用四诊方法收集与病因、病位、病性等有关的资料,为辨证施护提供依据。,(四)护理记录,护理记录是指继入院护理评估记录之后,对患者在整个住院期间的病情观察、实施的护理措施及护理效果的真实、客观、及 时的记录。,1.护理记录基本要求。 (1)护理记录应体现整体护理理念,体
16、现护理程序的基本方法,反映护理工作的连续性。 (2)应结合相应专科疾病护理特点、反映专业护理内涵。记录内容简明扼要。 (3)应根据病情需要决定记录频次,实时反映病情及治疗护理动态。,(4)每一条护理记录的时间应具体到分钟。 (5)护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。 (6)病危病重患者必须建立护理记录单,一般患者可根据病情需要做相应记录。 (7)中医护理记录要突出中医护理特色,体现辨证施护内容,正确应用中医术语。,2.书写内容及要求。 (1)患者病情评估。 应根据患者病情及医嘱,评估并记录生命体征、出入量及重点观察内容的变化情况。 (2)实施的护理措施。 应记录为患者实施的主要措施及实施的时间,包括病情观察、执行医嘱、各种专科护理措施、健康教育、沟通情况等。常规用药及治疗护理措施不需要记录,如常规使用抗生素、护理常规等。 因病情变化而使用的特殊药物,需要记录用药情况及用药后的反应。,(3)各种特殊时点的护理记录。 包括患者术前、术后护理记录,转科/转院护理记录,出院护理记录,死亡护理记录等。 术