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1、讲者简历,胡永强 北京市丰台区右安门医院神经内科 NICU组长 担任科室部分教学工作。毕业于河北医科大学，一直从事神经内科临床相关工作，擅长神经内科重症病毒性脑炎、重症抗NMDA受体脑炎、重症格林巴利、重症肌无力、大面积脑卒中及脑干卒中的诊疗，对于神经重症相关性胃肠功能障碍的营养支持治有一定的研究。,神经重症患者的营养支持病例汇报,北京丰台右安门医院神经内科 胡永强 电话：15810168355 邮箱：huyq14,病例简介,患者李路飞，青年男性，32岁，于2013年11月29日入院。 主 诉：头晕、发热、发作性四肢抽搐伴意识不清4天。 4天前出现头晕、恶心， 3天前症状加重出现发热、头晕、恶
2、心、呕吐，体温最高达39.3，当地诊所予以应用退热药物治疗后稍好转，2天前患者出现手指及足尖发麻，就诊于沧州中心医院，予以完善头颅CT检查过程中患者突然出现癫痫大发作，持续2分钟后缓解，遂推入抢救室治疗，约15分钟后患者意识转清，言语表达正常，下午17：00再次出现,癫痫大发作，予以镇静药物治疗，同时给予完善腰椎穿刺检查，腰穿压力350mmH2O，脑脊液生化常规结果正常。患者神志欠清，予以导尿、放置胃管营养支持等治疗，夜间出现精神症状，言语混乱，间断躁动。1天前患者出现癫痫持续状态，反复给予镇静及抗癫痫药物，患者神志昏迷，呼之不应，转入重症监护病房，予以抗病毒（阿昔洛韦）、抗炎、镇静等治疗，患
3、者病情无明显变化，同时痰液较多，不易咳出，血氧下降，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，胃管内可见咖啡色胃内容物，予以胃肠减压，禁食水。为求进一步治疗而来我院，收住我科。,既往史：体健，13年前有头部外伤病史，无骨折。 查体：体温38.9 脉搏 130次/分 呼吸 20次/分 血压160/ 90mmHg营养中等，发育正常， 腹软，肠鸣音3次/分，叩诊呈鼓音，四肢无水肿。 专科查体示：深昏迷，格拉斯评分5分，气管插管术后，查体欠合作，双侧额纹对称、未变浅，双侧瞳孔等大圆d=d=3mm，光反射灵敏，眼球活动不合作，四肢无明显自主活动，四肢肌张力低，四肢腱反射对称（+），颈部软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性
4、，双下肢病理征未引出。,辅助检查,血常规：WBC 8.74109/L N%：81.00% Hb：139 g/L PLT:171109/L C-反应蛋白：35mg/L（0-10mg/L） 血清离子：氯91.6mmol/L，钾4.75mmol/L， 钠130.5mmol/L。 生化示：乳酸脱氢酶403U/L，肌酸激酶2000mmol/L ， 肌酸激酶同工酶85U/L 。,胃液常规：PH5.5 潜血阳性 幽门螺杆菌阴性 营养指标：BMI 26.7（H：173cm，W：80kg） 前白蛋白值：139.6mg/L 总蛋白：78g/L 白蛋白45.7g/L,临床诊断&入院治疗,临床诊断：病毒性脑炎 继发性
5、癫痫 肺部感染 上消化道溃疡出血 电解质紊乱（低钠、低氯） 入院治疗： 抗病毒：阿昔洛韦注射液 0.5 静点 q8h 抗感染：头孢曲松 2g 静点 q12h 硫酸依替米星 300mg 静点 qd 脱水降颅压： 甘露醇 125ml 静点 q4h 甘油果糖 250ml 静点 q12h 呋塞米 20mg 入壶 q12h,调节免疫治疗脑炎： 静脉用人免疫球蛋白注射液 25g 静点 qd 5天 抑酸：泮托拉唑 40mg 入壶 1/日 同时给予纠正电解质紊乱，呼吸机辅助呼吸，胃肠减压，应用云南白药止血等治疗。 营养支持治疗？ 肠内营养 NO 出血禁忌 肠外营养 yes 卡文 1920ml 静点qd,肠外营
6、养的并发症,肠外营养并发症可以分为:技术性、代谢性、感染性。 1.技术并发症:这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。 2.代谢性并发症 从其发生原因可归纳为三方面:补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。 补充不足:1.血清电解质紊乱 2.微量元素缺乏 3.必须脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能损害:血胆红素及转氨酶升高，使用脂肪乳，减少葡萄糖。 肠外营养本身所致：1.胆囊内胆泥和结石形成 2.胆汁淤积及肝酶谱升高 3.肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。 3.感染性并发症:主要是导管性脓毒症,胃肠功能的概念,欧洲
7、重症医学协会腹部疾病工作组 (WGAP) 2012年推出 新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功 能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群 及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运 动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件 可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、 内分泌等多种治疗途径。,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has bee
8、n reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,营养不良在ICU患者中常见,营养状态评价及营养不良,目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准” 临床上常常结合病史和体征进行判断 体重（BW） 体重指数(BMI) 肱三头肌皮褶厚度（TSF） 生化指标：白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋白,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p
9、= 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009,ICU病人前瞻性研究 (n=129): 营养状况（通过对白蛋白、身高/体重比的评价）,并发症,未出院(四月以后),营养状况良好 营养不良,营养不良和预后不良呈正相关,营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间,肠内营养对于危重症患者-天大的事？,有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。 部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内活于肠道。 肠内营养的应用是打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。,应激感染后神经内分泌与代谢改变,神经
10、内分泌： 分解激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。 代谢改变： 以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制,肠内营养对危重症患者的意义,经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收 缩，增加门静脉系统血流。 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低感染等 并发症。,刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,营养支持的治疗原则,If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，首选肠内营养!,创造条件应用肠内营
11、养,连续3天胃液潜血阴性， 感染、发热，营养的需要量增加，而摄食 不足者 应用肠外营养支持治疗，患者营养指标进行性下降。,具备肠内营养条件，选择最佳肠内营养液支持治疗。,渗透压390 脂肪供能50%,蛋白/脂肪/碳水化合物=16：15：69,渗透压300 750Kcal/500ml,考虑患者应激后胃肠道缺血、水肿，胃肠功能不全，对脂肪的消化、吸收能力下降，易选用小剂量、易消化吸收的短肽、低脂配方，我院无短肽制剂，其次选用低渗透压性，高热量肠内营养液营养支持，能全力符合标准。,TPF-T,短肽类 百普力,高能能全力,营养支持策略（51天）,卡文注射液 （1-6天） 能全力 500ml （第4天
12、20ml/h） 能全力 1000ml （第5天 40ml/h） 能全力 1500ml （第6天 65ml/h） 能全力 1500ml （第7-35天 70ml/h） 能全力 1000ml （第36-47天 胃管注入） 第36天添加辅食，47天后改为普食。,患者营养指标变化PA,2013.12.2 2013.12.6 139.6mg/L 176.5mg/L 2013.12.11 2013.12.16 395mg/L 473.gmmol/L 2013.12.22 2013.12.30 395mg/L 480mmol/L 2014.1.8 370.7mg/L,诊疗经过,入院后诊断明确，即给予锁骨下深静脉置管，第四天给予经皮气管切开术，予以丙球、激素、抗炎、抗病毒等药物对症支持治疗，同时给予康复锻炼及营养支持，治疗3周患者出现意识，呼之可睁眼，偶有简单遵嘱活动，营养良好，无明显肌肉萎缩，治疗5周患者能简单对答，时有精神症状，予以增加辅食治疗，逐步减少鼻饲用量，治疗6周，拔除气管套管，能经人搀扶下地活动，转出重症监护。,本例患者应用能全力效果总结：,危重症病毒性脑炎，深昏迷伴上消化道出血，由肠外营养过渡到肠内营养支持治疗，前白蛋白随肠内营养液的支持治疗而稳步上升，病程中无营养不良发生。 无不良反应，由于其低渗性，更符合肠道生理，肠道耐受性良好，无腹泻、腹胀发生。,
