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1、普外科病例分析,病例1 患者女,32岁,家住山区。10年前发现颈部增粗,未经任何治疗。近23年来,颈部 增粗明显,并感呼吸略有困难,但无声音嘶哑及吞咽困难。自行触摸,颈前可触及多个结 节,最大鸡卵大,最小约卵黄大。曾到当地医院就诊,诊断不详,曾服“碘糖丸”治疗,颈 前肿物无明显减小,故来我院就诊。病人发病后,无发热及低热盗汗,无多食善饥,无情绪 易激动,体重无减轻,睡眠良好,二便无异常。 体格检查:体温362“C,脉搏70次min,血压160100kPa(12075mmHg)。神志 清楚,查体合作。颈部不对称,左侧局部隆起明显,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,颈 前触诊,左侧可触及2个约50c
2、mX40cmX40cm和30cmX30cmX20cm肿物;右侧可 触及一个约10cmXl0cmXl0cm肿物,肿物可随吞咽上下活动,边界清晰,质地中等度 硬,活动良好,部分结节有波动感,无触痛,无血管鸣,气管偏向右侧。胸廓无畸形,肺部 检查未见异常;心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平坦,未触及肿物,其他未见异常。 辅助检查:甲状腺摄131I率测定,2小时内甲状腺摄131I率为13,24小时摄131I率为 30。甲状腺B超检查显示双侧甲状腺明显增大,内有多枚结节,最大直径40cm,最小直 径10cm,部分结节内见液性暗区。 分析思考: (1)本病例的诊断及主要依据? (2)术前除一般检查外还需哪几
3、项检查? (3)术中需特别注意事项? (4)本病的鉴别诊断?,病例1解答 (1)诊断:结节性甲状腺肿。依据、病人家住山区有缺碘的可能,病情进展缓慢,无甲 状腺机能亢进的一系列症状,颈前可触及肿大的甲状腺,双侧可触及多枚结节,边界清,随 吞咽上下活动,T3、T4检查,甲状腺摄131I率正常。 (2)本病应行颈部及胸部X线检查:因为病人有呼吸困难,颈部X线检查可了解气管 受压情况及受压部位,胸部X线检查了解是否有胸骨后甲状腺肿。 (3)手术中需注意气管受压有无软化,因病人术前有呼吸困难及气管移位,所以可根据 术前颈部X线检查及术中所见判断气管有无软化,当甲状腺大部切除后,软化气管失去支 撑,可出现
4、吸气性呼吸困难,如发生气管软化需将软化气管缝合在周围组织上,防止术后窒 息。 (4)因甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上,还借左、右两叶上极内侧的悬韧带 悬吊于环状软骨上,因此吞咽时甲状腺随之上、下移动。因该病人颈前肿物亦随吞咽上下活 动,故可排除颈部淋巴结结核、转移癌等疾病。因病人颈前为多发结节,病情进展缓慢,肿 物质软、边界清,无喉返神经受压等症,可除外甲状腺腺癌和甲状腺腺瘤。,病例2 患者女,28岁。2年前出现情绪急躁易激动,失眠,两手颤动,多食善饥,体重减轻, 心悸气短,喜冷怕热,同时出现grit艮球外突,到医院就诊,诊断为“甲亢”,给予“他巴唑” 等药治疗。服药后病情缓解,上述症
5、状减轻,服药2个月后停药。3个月前,上述症状较前 明显加重,同时颈部明显增粗,伴有稀便及大便次数增多,月经不调,故再次来院就诊,门 诊以“甲亢”收入外科治疗。 体格检查:体温368“C,脉搏130次min,血压187100kPa(14075mmHg),神志 清楚,查体合作。双眼球突出,巩膜无黄染。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺弥漫 性肿大,可触及震颤,随吞咽上下活动,无结节,无触痛,可听到血管鸣。胸廓无畸形,双 侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊双肺无干湿哕音。心界叩诊不大,心率130次min, 心律齐,心前区可听到36级收缩期杂音。其余检查未见异常。 辅助检查:T3、T4测定T3 60
6、pmol/L,T4 40pmol/L。甲状腺摄131I率测定2小时摄131I 率为30,24小时摄131I率70,心电图示窦性心动过速,130次min,电轴不偏。 分析思考: (1)本病例的正确诊断及其依据? (2)术前须检查的项目是什么? (3)本病人有无手术适应证? (4)如手术治疗,术前药物准备有几种方法?需达到的标准有哪些?,病例2解答 (1)诊断:原发性甲状腺机能亢进(简称原发甲亢)。依据:2年前出现甲亢症状,同 时出现甲状腺肿大、突眼,甲状腺触诊对称性增大,有震颤、血管鸣,T3、T4增高,甲状 腺摄131I率高峰提前,基础代谢率(脉率130+脉压差65)111为84。甲状腺肿大与甲
7、 亢症状同时出现,甲状腺无结节。突眼为原发性甲亢,基础代谢率84为重度甲亢。 (2)颈部X线摄片了解气管受压及移位,喉镜检查了解声带功能,病人晨起前,未活 动时连测3天血压、脉搏换算基础代谢率,以了解甲亢程度,选择手术时机。 (3)本病为原发性重度甲亢,并且抗甲状腺药物治疗后复发,手术治疗是绝对适应证。 (4)术前药物准备需达到病人情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率稳定在每分钟90 次以下,基础代谢率+20以下。 药物准备有两种方法:通常可开始用碘剂23周后便可进行手术,仅少部病人服碘 二周后症状减轻不明显,可同时服用硫氧嘧啶类药物,直至症状基本控制后停用硫氧嘧啶类 药物,仍继续单独服碘12周
8、。也可先用硫氧嘧啶类药物,待甲亢症状得到基本控制后 停药改服12周碘剂。 (5)手术宜用局部麻醉,手术应轻柔、细致严格止血,结扎甲状腺上动脉应紧贴甲状腺 上极,结扎下动脉应远离腺体背面,防止损伤喉上及喉返神经,切除腺体80一90,保 留腺体约成人拇指末节大小。 术后主要并发症:术后呼吸困难和窒息。主要原因:切口内出血压迫气管;喉头水 肿;气管塌陷。 喉返神经损伤 主要是手术操作直接损伤。少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发 生。 喉上神经损伤 多为结扎、切断甲状腺上动静脉时,离开腺体上极较远,未加仔细分 离,连同周围组织大束结扎所致。 手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除,挫伤或其血液供给受累,
9、都可引起甲状旁腺功能 低下。 甲状腺危象 危象的发生多由于手术前准备不够,甲亢症状未被很好控制所致。,病例3 患者女,48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物,无疼痛,无红 肿,乳头无溢液,未引起注意,未到医院就诊。此后,肿物逐渐增大,生长速度较快,但仍 无局部红、肿、热、痛,乳头仍无溢液,亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小,到医 院就诊,门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛,无明显体 重减轻,睡眠及饮食良好,二便正常。 体格检查:神志清楚,巩膜无黄染,眼睑无苍白,无贫血貌,颈部及锁骨上浅表淋巴结 无肿大。双侧乳头不对称,左侧略抬高,左侧乳房外上象限
10、可见局限性凹陷,表面可见桔皮 样外观;在乳房外上象限可触及一直径25cm肿物,质地较硬,边界欠清楚,表面不光滑, 活动度尚可,与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个15cmXl5cm肿大的淋巴结,活动良 好,无粘连,右侧腋窝未触及肿大淋巴结。胸廓无畸形,无压痛,双侧呼吸运动对称,双肺 叩诊清音,听诊来听到干湿哕音。心脏检查未见异常。腹平坦、无压痛,肝未触及,肝上界 在右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,听诊肠鸣音正常。 辅助检查:胸部X线摄片未见肺内阴影,无肋骨破坏, B超检查肝、腹腔未见异常。 分析思考: (1)本病例的诊断及临床分期?其依据是什么? (2)请解释本病例乳房的局部体征? (3)乳房内、
11、外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差,为什么? (4)如何确定诊断及方法的选择? (5)本病例的治疗?,病例3解答 (1)诊断:左乳癌期。依据:45岁女性左乳腺肿物1年生长较快、左乳外上象限局 限性凹陷,并见皮肤桔皮样改变,左乳外上方可触及25cm大小肿物,质硬,边界欠清、 表面不平,左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结,以上可为乳腺癌的诊断依据。因癌瘤长径 2cm5cm,同侧腋窝有肿大淋巴结尚可推动,左锁骨上无肿大淋巴结,胸部X线,肝脏腹 腔B超未见转移病灶,故无远处转移。根据T、N、M组合,可定为期乳癌。 (2)局部皮肤凹陷是由于癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带,使韧带收缩而失 去弹性,导致癌块表
12、面皮肤凹陷;皮肤表面桔皮样改变,癌块生长,表面皮肤可因皮内和 皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿,由于皮肤在毛囊处与皮下组织连结紧密,淋 巴水肿时可见毛囊处出现多点凹陷。 (3)乳癌转移有直接浸润、淋巴转移、血运转移,其中以淋巴转移最为主要,常见淋巴 转移途径有两条。癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结,进一步侵入锁骨下 淋巴结以至锁骨上淋巴结;癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结继而达到锁骨上淋巴结。因乳 癌原发部位与转移途径有一定关系,腋窝淋巴结转移者,原发灶大多数在乳房外侧部分,胸 骨旁淋巴结转移者,原发灶大多数在乳房内侧部分,而胸骨旁淋巴结转移后可直接转移至锁 骨上淋巴结,而经腋
13、窝淋巴结转移者需经锁骨下淋巴结再转移至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴 结转移者为远处转移。故乳房内侧部分的乳癌大多较外侧部分的乳癌预后差。 (4)因乳癌根治切除手术损伤较大,故术前必须明确诊断,各种特殊检查方法,特别是 活组织切片检查对鉴别诊断有重要意义,因仅凭临床表现,乳癌的确诊率不超过70。活 体组织切片最可靠,临床怀疑乳癌者不宜应用切取肿块活组织,因可促使癌细胞转移,应连 同少许邻近组织完整地切下肿块送检,术前未确诊者可在手术时先将肿物切除送冰冻切片检 查。但因冰冻切片准确性差,术后应常规石蜡切片检查。 (5)本病人可采用乳癌根治切除术,因统计显示乳癌根治术后局部复发者较少。术后常 规化学药物
14、治疗,因大多数病人在手术或放射治疗时实际上有血运性播散,只是未被发现, 化疗是必要的,全身性辅助治疗降低术后复发率的40。本病例因有淋巴结转移,因而在 锁骨上、胸骨旁及腋窝等区域进行放疗。因术后60一70的病人癌细胞中有甾体激素受 体(激素依赖性癌细胞)。激素依赖性细胞的增长与甾体激素受体的存在密切相关、对阳性 者应用雌激素拮抗剂可有较好抑癌作用。,病例4 患者男,53岁。平时从事体力劳动,于5年前,在一次劳动后右下腹出现轻度坠胀感, 站立及劳动后症状加重。此后右下腹逐渐出现一包块,开始为鸡蛋黄大小,逐渐增大。在站 立行走、劳动及咳嗽等增加腹压时出现,平卧休息或用手可还纳。曾到医院就诊,诊断为
15、 “疝气”,予手术治疗,但本人未同意。时而参加劳动,右下腹包块逐渐增大,并进入右侧阴 囊;最大如成人手拳大小,下坠感及疼痛逐渐加重,并出现还纳困难。发病以来伴有消化不 良,便秘等症状,故而住院治疗。 体格检查:一般状态良好。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊双肺 未听到干湿啰音,心脏检查无异常。腹部无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音亢进,未听到气 过水声。站立可见右腹股沟区一肿物,能进入阴囊,平卧或用手可部分还纳,用手指通过阴 囊皮肤伸人浅环,可触及浅环扩大并可通过二指尖,嘱病人咳嗽时指尖有冲击感。部分还纳 肿物后,用手指紧压腹股沟深环,让病人咳嗽,肿物并未增大,肿物质地软,叩诊呈鼓
16、音, 可听到肠鸣音。 辅助检查:腹部X线透视见肠管轻度积气,未见液气平面。 分析思考: (1)本病例的诊断及依据? (2)本病人采取的术式及术中注意事项? (3)本病需与哪些主要疾病鉴别? (4)腹股沟斜疝和直疝术前的鉴别点有哪些? (5)哪一种术式均适用于腹股沟斜疝、直疝和股疝,其主要步骤如何?,病例4解答 (1)诊断:右腹股沟斜疝,为后天性滑动性疝。依据:既往有重体力劳动史,劳动后有 右下腹胀痛,逐渐出现一包块,可进入阴囊且可还纳,外环增大,还纳后压迫内环,疝不突 出,以上可诊断为腹股沟斜疝。 病人为成年以后出现腹股沟疝为后天性,疝还纳不全,为滑动性疝。 (2)本病人应采用疝囊高位结扎及疝修补术。因本病人为较大的斜疝,应采用McVay 法修补。术中行疝囊切开时,因滑动性疝滑人部分可能是肠管或膀胱,故应注意勿认为是疝 囊的一部分而被切开。 (3)与本病鉴别的疾病有:睾丸鞘膜积液 本病可进入阴囊应与睾丸鞘膜积液鉴别。 鞘膜积液肿块完全在阴囊内,上界可以清楚摸到