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1、类风湿关节炎 rheumatoid arthritis,第一临床学院内科学教研室,郭明好,RA,向遇难的同胞默哀,一般情况,风湿病、结缔组织病、自身免疫病 对称性小关节，慢性滑膜炎 我国患病率0.32%0.36% 美日分别为3.0%和0.3% 我国平均发病年龄为 36.512.3岁 男女1比3,【病因】,遗传因素 近亲发病率为正常人群的210倍 我国HLA-DR4的显现频率，达46.7% RA是一个多基因疾病 感染因素 某些细菌可能通过非直接的途径参与 其他因素 内分泌？营养不良？ 寒冷和潮湿可为诱发因素,类风湿关节炎的发病机理,类风湿关节炎的发病机理,三分子学说,滑膜炎期 肉芽肿期 纤维化期
2、,【病 理】,临床表现,关节表现,关节 表现,外,关节表现,近端指间关节 掌指关节 腕 肘 肩 踝 髋关节 晨僵 多15分钟 疼痛 痛、压痛 关节肿胀 梭形肿胀，“面团”感,梭形肿胀,Prado Museum, Madrid,关节表现,活动受限 摩擦音 关节畸形 天鹅颈畸形 尺侧偏斜畸形 钮扣花畸形,尺侧偏斜畸形,天鹅颈畸形,钮扣花畸形,其他畸形,进行性加重的关节破坏:一位60岁女性RA患者右PIP3 7年内的变化,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,同一患者右腕关节的变化,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/19
3、95,6/1996,关节外表现,类风湿结节 (Rheumatoid Nodule) 10%20% 较特异 关节隆突和受压部位 提示活动，且常有全身并发症,Rheumatoid Nodule,关节外表现,类风湿性血管炎 关节外损害的基础 甲床指端瘀点 巩膜炎、虹膜睫状体炎 指趾坏疽 多有严重的关节外表现,血管炎,关节外表现,胸膜和肺损害 可出现间质性肺炎，也可出现肺内类风湿结节，空洞,Rheumatoid Nodules in the Lung,关节外表现,心包炎 30%少量心包积液，多不引起症状,关节外表现,肾脏损害 很少见 注意抗风湿药物的肾脏损害和长期RA并发的淀粉样变,关节外表现,贫血
4、干燥综合征 30%40%，以中年妇女多见,相关检查,常规检查 血常规 轻度贫血，血小板增高 血沉增快 无特异性 C反应蛋白(CRP) 也无特异性， 判断病情和疗效估计有意义,相关检查,类风湿因子(rheumatoid factor,RF） 主要检测IgM-RF 约70%阳性，儿童只有30% 应检测其滴度 特异性约70% 健康成年人也有1%5%的人阳性，老年人阳性率更高，其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低,RF的诊断特异性,高滴度 2次或多次阳性 多种方法检测均阳性 除IgM-RF外，还有IgG-RF和IgA-RF,特异性随下面的因素增多而增强,相关检查,抗角蛋白抗体谱 抗环状瓜氨酸多肽（）抗体
5、 抗角蛋白抗体（AKA） 抗核周因子（APF） 很高的特异性，达90%以上 敏感性不如RF 对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义,相关检查,免疫球蛋白和补体 50%60%升高 主要是IgG和IgM 补体C3在RA活动期可明显升高 血管炎明显者，补体可降低,诊断及标准（美国）,晨僵至少1h（6周） 三个或三个以上关节肿（6周） 腕、掌指关节或近端指间关节肿6周 对称性关节肿（6周） 皮下结节 手X线片改变 RF阳性（滴度1:32） 注：有上述七项中的四项即可诊断RA 敏感性为91%，特异性为88%,标准的不足之处,着眼于较晚期病变（侵蚀，结节） 可能漏掉早期、活动性病变 着眼
6、于典型病变（多关节炎） 忽略了早期、少关节炎 着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵） 可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变 本是为研究目的设定的一个分类界线 用于诊断先天不足 ACR的标准并非太差 因为目前我们还没有更好的标准,我们也知道标准不好呀,RA早期诊断的困难性,就诊延迟（症状不重或工作繁忙或经济条件）：延迟中位数18周 诊断延迟（医师经验、水平）：延迟时间中位数为8周 缺乏足够敏感和特异的检查手段（RF、X线） 如能在放射学侵蚀前有敏感指标识别出RA，则大大减少致残,鉴别诊断,强直性脊柱炎 青壮年男性,起病早 以脊柱僵硬、受限为主 非对称下肢大关节炎 骶髂关节几乎全部受累 X线：100%
7、骶髂关节受累 家族史，90%以上HLA-B27阳性 RF阴性,鉴别诊断,风湿性关节炎 青少年，大关节, 游走性，无畸形 发热、心脏炎、环形红斑和皮下小结 RF阴性 抗“O”滴度增高,RA和骨关节炎（OA）的鉴别,RA OA,发病年龄 易患因素 晨僵 受累关节 体征 全身症状 X-ray 化验,20-40岁 HLA-DR4/DR1 1小时 小关节，对称性 软组织肿胀明显 皮下结节 有 关节面破坏 间隙变窄 RF（+）,老年 创伤，肥胖 短暂 负重关节(膝, 髋) 软组织肿胀轻 无皮下结节 无 骨赘、软骨下硬化 RF(),治 疗,致残率很高 以前认为无特效治疗方法 单方、秘方使效果变得扑朔迷离 目
8、前的治疗方法达到的效果是理想的，甚至认为象控制糖尿病一样可控制RA,治 疗,一般治疗 营养，温暖,避免潮湿 急性期休息,缓解期锻炼,药物治疗 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 改变病情药（DMARDs） 糖皮质激素 生物制剂及其他治疗 中药,缓解症状 改善功能 不能阻止关节破坏进展,NSAIDs,nonsteroidal anti-inflammatory drugs,三十余年的DMARDs 的应用，不仅缓解了个体的关节炎症状，还对远期的关节功能以及存活率产生了影响 现在已经没有风湿病学专科医生使用DMARDs时还在犹豫、观望，因为到目前为止，这类药物为控制RA、改变其预后的希望所在,病情改变药
9、(DMARDs),改变RA病程,Breedveld, F C et al. Ann Rheum Dis 2004;63:627-633,治 疗DMARDs,甲氨碟呤（MTX） 长期以来首选 疗效卓著，副作用少，良好的疗效/风险比值 每周剂量为7.5mg20mg，口服或肌注，3个月后隔周一次，疗程至少6个月 反应好者，可减至最小有效量维持，约60%70%的病人可获得明显疗效,disease modifying antirheumatic drugs,来氟米特（leflunomide） 作用机制 抑制嘧啶的从头合成途径 抑制酪酸激酶的活性抑制 NF-B激活 是新型、安全、低毒的免疫抑制剂 新型：就
10、作用机制来讲 安全：40余万人大规模临床应用 低毒：与其它免疫抑制剂相比,治 疗DMARDs,来氟米特（leflunomide）爱若华 方法 前三天：负荷疗法，50mg, qd 维持剂量：20mg, qd 疗程：3-6个月或更长 起效时间：一般36周，个别12周 疗效优于MTX和SASP，显著优于安慰剂,治 疗DMARDs,疗效至少可与甲氨蝶呤媲美 对甲氨蝶呤治疗不敏感的患者可能也有效 可能具有更好的肺安全性（可更多的用于 老年患者？） 性腺损害较轻，年轻人适宜 20 mg/d，3-6月可减量,来氟米特（leflunomide）,治 疗DMARDs,柳氮磺胺吡啶（SASP） 每日2g,分两次服
11、用，由小剂量开始 有效，便宜，可长期服用，副作用少 依从性差 金制剂 曾经作为治疗RA的主要有效药物，已基本停用 青霉胺 目前地位同金制剂 沙利度胺（Thalidomide)反应停 有一定疗效,长期大样本双盲对照研究有待进行,治 疗DMARDs,糖皮质激素,症状迅速缓解 不能明显改善预后 能改善预后 DMARD？,RA中激素的使用,最可靠、最有效、最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs 早期RA（病程2年）使用小剂量激 素（强的松7.5mg/日）可有效的控制 炎症和避免关节破坏，可延缓滑膜破 坏，可替代NSAID ，作为“桥治疗” DMARD ！,糖皮质激素,适应症： 有关节外表现者 症
12、状不能为NSAIDs所控制者 DMARDs 尚未起效者 有血管炎表现或难治性RA，可用强的松3040mg/d，症状控制后逐渐减至10mg维持，隔日服药效差不推荐 激素治疗RA是经验，更是艺术,大剂量激素并联合DMARDs,作为“bridge therapy”可更有效控制病情 试验组： SASP 2.0/d，MTX 7.5mg/W， Pred 60mg/d，第2周起渐减至7.5mg/d维持 对照组： 单用SASP 结果： 试验组病情活动度立刻改善，为对照组2倍 激素冲击治疗（甲强龙1g/d）尚有待验证,infliximab ,抗TNF-抗体 可结合可溶性及细胞膜上的TNF-，阻断TNF-介导的炎
13、症反应 单独使用或与MTX联用，均显示卓越的疗效 etanercept, 可溶性TNF-抗体受体融合蛋白 费用为$12,000/年 目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂,其他治疗-TNF抑制剂,2003年荣获享有“美国医学诺贝尔奖”之誉的 Albert Lasker临床医学研究奖 全世界已有逾100万患者接受TNF抑制剂治疗,Marc Feldmann Ravinder N. Maini,基因治疗,治疗基因 患者 内源性地合成基因产物 挑战： 是缺乏理想的导入系统 不能使治疗基因长期、高效、按需表达 随着RA发病机制研究的深入和分子生物学技术的不断进步，将能攻破这一难题,心理治疗和药物干预,关
14、节疼痛、害怕致残或已面对残疾、生活不能自理、经济损失、工作能力下降，家庭、朋友、夫妻关系改变，社交娱乐活动停止等诸多因素相互作用和影响不可避免的给RA患者带来精神压力，造成抑郁 渴望治疗又担心药物不良反应或对药物效果信心不足，缺乏依从性 选择治疗方案、疗效评定和预后判断等须关注患者的心理和情绪,这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代 这是智慧的年头，这是愚昧的年头 这是信仰的时期，这是怀疑的时期 这是光明的季节，这是黑暗的季节 这是希望之春，这是失望之冬 狄更斯:双城记,这是一个最好的时代,我们有众多的治疗手段，无论是药物还是手术等 多数医生已经意识到早期应用DMARD类药物干预减慢病情进展的
15、重要性并付诸实践 治疗RA有17种DMARDs，2到4种任意组合可得到上千种方案 新的、更有效的药物及治疗手段不断涌现 ,这是一个最坏的时代,RA是一个异质性疾病.对于临床表现的多样性所蕴含的不同疾病类型及其预后,我们还不能做出准确评估及预测. 我们还不能确切知道在各种DMARD组合中，哪一种方案最适合特定的患者 新药物的长期疗效及安全性？ ,预 后,少数自行缓解 少数一两年关节破坏 多数为发作与缓解相交替，逐渐加重 关键在于对早期而合理的治疗 强调对有关节外表现，RF滴度高，骨破坏早者尽早应用联合治疗方案 系统性血管炎、感染、淀粉样变是与本病有关的几种死亡原因,思考题,1、类风湿治疗应尽早采
16、取联合化疗，为什么？ 2、改善预后下面哪项最关键？ A：早期发现 B：早期合理治疗,A还是B,END,www . 91sqs . com/363,梦想医患和谐 钗头凤（词三首） 医之错？ 自悬壶， 斗疾苦。 修修研研度寒暑。 膳错点， 灯三更， 南柯梦里，抢救室中。 撑撑撑。 媒体炒。 病家诉。 口口声声有黑幕。 风险大， 薪水轻。 临渊履薄，单衣寒风。 惊惊惊。,2019/10/27,第二个“世界肾脏日” 2007.3.8,主题：了解你的肾脏 口号: 你的肾脏健康吗？,新乡医学院第一附属医院肾脏病科宣,2019/10/27,第二个“世界肾脏日” 2007.3.8,新乡医学院第一附属医院肾脏病科宣,排泄体内代谢废物 排泄体内多余水分,肾病有多常见？ 发达国家慢性肾脏病发病率10
