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1、第四章 重症监护,江门中医药学校 护理教妍组,ICU概述,1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,设置,模式 1.综合ICU:收治医院各科室的危重病人， 是一级临床科室，受院部直接管辖； 2.专科ICU:一般是临床一级或二级科室所设立， 如CCU、RCU； 3.部分综合ICU:由一级临床科室为基础组建的 ICU
2、，解于专科与综合ICU之间。,ICU设置及仪器设备,500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10% 一个ICU812张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 温度241.5，相对湿度50-60。,ICU病房,中心ICU病房,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为
3、治疗参数。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,呼吸机,除颤器,1.ICU的基本功能,心肺复苏 呼吸道管理和氧疗 有创/无创血流动力学监测 脏器功能维护 全肠道外静脉营养 各种监测技术和操作技术 重病人转运,二、ICU管理,2.ICU的组织管理,组成要素 1.经过特殊培训的人员 2.高科技的医疗仪器和设备 3.特有的ICU管理运作的规章制度,3.ICU常规制度,早会制度 交接班制度 病人转入和转出制度 抢救工作制度 死亡病例讨论制度 医疗差错事故报告
4、制度 会诊制度 护理查房制度 药品管理制度 医嘱查对制度 用药查对制度 输血查对制度 仪器保管使用制度 消毒隔离制度 病区清洁卫生制度 财物管理制度 进修人员管理制度 家属探视制度 各种技术操作和诊疗常规,三、ICU的感染控制,1.隔离病人 2.限制人员出入 3.养成勤洗手的习惯 4.严格更衣、换帽 5.保持创面，穿刺和插管部位无菌 6.严格使用一次性医疗护理用品 7.严格执行消毒隔离制度,第二节 ICU病人的收治程序，对象，与治疗原则,一、收治的程序 1.床单位准备 2.病人交接 3.护理评估 4.医嘱的执行 5.建立ICU护理记录单 6.做好病人家属的工作 7.病人的转出,二、ICU收治对
5、象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,第三节 监护内容及分级,监护内容：心率，心电图，动脉血压，体温，脉搏，血氧饱和度，CVP，,二、监护分级,一级监护： 二级监护： 三级监护：,第四节 常用重症监护技术,一、体温 正常体温： 异常体位：,体温监测,正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37 直肠温度36-37.5 测
6、温部位: 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2 平均皮肤温度常测大腿内侧。 发热分类(口腔温度) 低热37.4-38，中等高热38-39 高热39-40(41)，超高热40以上(41以上),第四节 常用重症监护技术,呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。 简易测定法: 屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。,呼吸功能测定,肺容量测定 潮气量(tidal volume,VT) 补吸气量(in
7、spiratory reserve volume,IRV) 深吸气量(inspiratory capacity,IC) 补呼气量(expiratory reserve volume,ERV) 残气量(residual volume,RV) 功能残气量(functional residual capacity,FRC) 肺活量(vital capacity,VC) 肺总量(total lung capacity,TLC),潮气量(tidal volume,VT),指平静呼或吸的气体量。 成人约400500ml(57ml/kg)。 用呼气流量表或呼吸监测仪测定。 VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通
8、气。 VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。,肺活量(vital capacity,VC),指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。 主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。 用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。 正常值3070ml/kg。 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。,肺通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。 功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。,通气功能测定,每分通
9、气量(minute ventilation,MV) 正常值:男6.6L/min，女4.2L/min 每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA) VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s 最大通气量(maximal ventilation volume,MVV) 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。 正常成年男性104L，女性82.5L。 时间肺活量(TVC) 也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC) 死腔通气量(volmne of dead space,VD) VD /VT正常值0.20.35。VD /VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增
10、加。,脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征,是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 SpO2监测的影响因素正常值96100%。 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 血管收缩剂:使SpO2测值下降。,常用血气分析指标,pH:7.357.45 PaO2 :1213.3kPa(90100mmHg) PaCO2:4.76kPa(
11、3545mmHg) SaO2(SAT):正常值96100% CaO2(动脉血O2含量):正常值1620ml/dl 实际HCO-3 (AB)和标准HCO-3(SB):2227mmol/L(24) ABSB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸 碱剩余(BE):-3+3mmol/L 缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。 血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/L TCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L,中心静脉压(central venous pressure,CVP),CVP胸腔内上、
12、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 正常值为512cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。 适应症: 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,CVP注意事项,注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素: 病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。 并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,心电图Electrocardiogram,ECG,应用范围: 心脏病人 心脏或非心脏手术 各类休克、心律失常 心力衰竭、心绞痛 心肌梗塞、心肌病 预激综合征、病窦综合征 严重电解质紊乱、COPD 呼吸衰竭,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,
