甲状腺结节与分化型甲状腺癌.ppt

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1、,内 科 学,第七篇 内分泌系统疾病,第十二章,甲状腺结节与分化型甲状腺癌,了解:甲状腺结节和甲状腺癌的病因 熟悉:上述疾病的临床表现、辅助检查和治疗 掌握:甲状腺结节的辅助检查;分化型甲状腺癌的病理类型和治疗,讲授目的和要求,第一节,甲状腺结节,讲授主要内容,概述 病因 临床表现 实验室和其他检查 诊断 治疗,概 述,甲状腺结节是临床常见疾病 - 通过触诊的检出率为3% -7% - 借助高清晰超声的检出率可高达20%-67% 5%-15%的甲状腺结节为甲状腺癌 甲状腺结节的评估重点是鉴别其良恶性,病 因,良性腺瘤 局灶性甲状腺炎 多结节性甲状腺肿 甲状腺、甲状旁腺囊肿或甲状腺舌管囊肿 单叶甲

2、状腺发育不全导致对侧叶增生 手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生,临床表现,绝大部分的甲状腺结节并无临床症状 超声未能证实的结节,即使可以触及,也不能诊断为甲状腺结节 体格检查集中于甲状腺和颈部淋巴结,临床表现,提示甲状腺癌的风险增高的病史、症状和体征 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 全身放射治疗史 有甲状腺癌的既往史或家族史 男性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难 伴吞咽困难或呼吸困难 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 伴颈部淋巴结病理性肿大,实验室和其他检查,血清TSH - 减低 可能是恶性风险很低的自主功能结节,可通过核素扫描进一步确定 - 增高 应进一

3、步检测甲状腺自身抗体并推荐甲状腺细针抽吸细胞学检查,实验室和其他检查,血清TSH:与结节恶性风险相关,J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 26822692 Endocrine Journal 2012, 59: 973-980,实验室和其他检查,甲状腺超声 - 证实“甲状腺结节”是否真正存在 - 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供 - 评价结节与周围组织的关系 - 评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点,实验室和其他检查,甲状腺超声,实性低回声结节 结节内血供丰富(TSH正常情况下)、血管分布紊乱 结

4、节形态和边缘不规则、晕圈缺如 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,纯囊性结节 由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节,提示良性,提示恶性,实验室和其他检查,甲状腺核素扫描 - 根据甲状腺结节摄取核素的多寡,划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节” - 良性结节和甲状腺癌均可表现为“冷”或“凉结节”,所以核素扫描对甲状腺结节的良恶性鉴别诊断价值不大 -“热结节”几乎都是良性的,实验室和其他检查,甲状腺右叶热结节,甲状腺右叶冷结节,热结节:比周围正常甲状腺组织的摄取率高 温结节:与周围组织摄取率相同 凉(冷)结节:比周围正常甲状腺组织的摄取率低

5、,实验室和其他检查,甲状腺球蛋白:在许多甲状腺疾病时升高,诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性 血清降钙素:可以在疾病早期诊断甲状腺C细胞异常增生和甲状腺髓样癌,实验室和其他检查,甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC) - 术前通过FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为83%,特异度为92%,假阴性率和假阳性率分别为5%左右 - 操作者和病理诊断医师的经验对FNAC的诊断准确性有很大影响 - 结果可分为五类:取材无法诊断或不满意、良性、不确定、可疑恶性和恶性 - 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,AACE,ETA,AME, Endocrine Practice 2010,16 (S1):1-43,甲状腺

6、细针抽吸细胞学检查 (FNAC),甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC),甲状腺细针抽吸细胞学检查 (FNAC),诊 断,确诊甲状腺结节:主要依靠超声检查 良恶性评估:需结合病史、临床表现特点和辅助检查结果,治 疗,对临床高度疑似恶性和经过FNAC确定为可疑恶性或恶性的结节:手术治疗 对确定为良性的结节: - 左旋甲状腺素治疗可通过抑制血清TSH水平而使结节缩小,但仅在碘缺乏地区有效 - 具有自主功能的“热结节”可采用放射性碘治疗 - 结节出现压迫症状、位于胸骨后或纵隔内或合并甲状腺癌高危因素等情况下,可考虑手术切除,复习思考题,1. 提示甲状腺结节恶性风险增高的病史、症状和体征有哪些? 2.

7、 甲状腺结节的辅助检查有哪些? 3. FNAC是什么?有什么作用? 4.甲状腺结节的诊断和治疗?,第二节,分化型甲状腺癌,讲授主要内容,概述 病理 临床表现 诊断 治疗 肿瘤复发和转移的监测,概 述,占所有恶性肿瘤的1 近年来发病有上升的趋势,美国报告甲状腺癌占女性恶性肿瘤的5%,位次上升为第五位;我国学者报告,女性甲状腺癌的患病率是10.16/10万,位次为女性恶性肿瘤的第七位 分类为分化型、未分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌,Ca Cancer J Clin 2012; 62:10-29,美国:2012 预测,Thyroid cancer incidence,天津、上海与美国女性甲状腺癌的发病

8、率,钱碧云等. 中华普通外科杂志 2011, 26:275-278,病 理,分化型甲状腺癌,90%,临床表现,乳头状甲状腺癌,滤泡状甲状腺癌,甲状腺髓样癌,甲状腺未分化癌,临床表现,临床上最常见的表现是甲状腺结节 许多患者没有明显的临床症状,仅是在体检中偶然发现 少数情况下,DTC以颈部淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发表现,诊 断,FANC:本病术前诊断最准确的手段 颈部超声:注意评估是否存在颈部淋巴结转移 CT、MRI和PET检查:对于诊断意义不大,但对体积大、生长迅速或侵入性的肿瘤可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况 血清甲状腺球蛋白 (Tg):主要用于术后肿瘤复发的监测,术前测定意义不

9、大,治 疗,手术治疗 术后放射性碘治疗 甲状腺激素抑制TSH治疗 (TSH抑制治疗) 常规不进行放疗和化疗,治 疗,手术治疗 手术后,所有DTC 患者均应进行术后AJCC TNM 分期和复发危险度低、中、高危分层,中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 2012,AJCC第七版 (2010) 甲状腺癌国际TNM分类,AJCC第七版 (2010) DTC的TNM分期,DTC的复发危险度分层,治 疗,术后放射性碘 (RAI) 治疗 基础:DTC仍能够保持摄碘的特征 主要目的:清除所有术后残留的正常甲状腺组织,利于进一步通过RAI清除转移病灶,也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像(whole

10、 body scan, WBS)监测疾病进展;清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶,治 疗,术后放射性碘 (RAI) 治疗 基础:DTC仍能够保持摄碘的特征 主要目的:清除所有术后残留的正常甲状腺组织,利于进一步通过RAI清除转移病灶,也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像(whole body scan, WBS)监测疾病进展;清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶,治 疗,TSH 抑制治疗 治疗目的: - 满足机体对甲状腺激素的生理需求 - DTC细胞表面表达TSH受体,并对TSH刺激发生反应,使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSH水平,可以减少肿瘤复发的危险 治疗药物:L

11、-T4,治 疗,TSH 抑制治疗 治疗获益:抑制肿瘤生长 治疗副作用:导致外源性亚临床甲亢,诱发或加重缺血性心脏病、心房纤颤和绝经后妇女的骨质疏松 * 因此,应评估DTC复发或致死的风险和TSH抑制治疗的副作用风险,权衡利弊后制定TSH抑制治疗的个体化目标!,TSH抑制治疗的副作用风险分层,基于双风险评估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标(mU/L),*:5-10年后如无病生存,可仅进行甲状腺激素替代治疗 # :表格中的0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异,肿瘤复发和转移的监测,Hundahl et al 1998. Cancer 83(12):2638,分化型甲状腺癌10

12、年生存率非常高,肿瘤复发和转移的监测,分化型甲状腺癌的复发率高 尽管甲状腺癌的病死率非常低,但高达30% (首次治疗后30年内) 的患者会出现临床复发,Mazzaferri et al 2001. JCEM 86(4):1447,Mazzaferri et al 2001 JCEM 86(4) 1447, Hay et al 2002. World J Surg 26:879,N=1528 中位随访时间 16 年,N=2444 随访期1940-1999,多数分化型甲状腺癌于首次治疗5-10年内,血清Tg,肿瘤复发和转移的监测,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白,是甲状腺 激素合成和储存的载体

13、,无甲状腺细胞Tg测不出 全切及RAI清甲治疗后Tg测不出 全切及RAI清甲治疗后Tg高肿瘤复发,肿瘤复发和转移的监测,血清Tg 包括基础Tg测定(TSH抑制状态下)和TSH刺激后(TSH 30mU/L)的Tg测定 TSH抑制状态下,肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制 TgAb可以假性降低Tg测定值,肿瘤复发和转移的监测,颈部超声 监测局部复发和颈部淋巴结转移,肿瘤复发和转移的监测,诊断性全身显像 (Dx-WBS) 行此项检查前,需通过停用甲状腺激素或注射rhTSH将血清TSH水平升高至30mU/L CT, MRI或PET检查 怀疑DTC复发、局部或远处转移时可施行,肿瘤复发和转移的监测,判断无肿瘤组织残留的标准 患者行全/近全甲状腺切除术,加之131I治疗后,有下述的检查结果: - 没有肿瘤存在的临床证据 - 没有肿瘤存在的影像学证据 - RAI治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I - TSH抑制状态下和TSH刺激后,在无TgAb干扰时,测不到血清Tg(一般为Tg1ng/mL),复习思考题,1. 分化型甲状腺癌主要包括哪两种? 2. 分化型甲状腺癌的诊断? 3. 分化型甲状腺癌的治疗手段? 4. 如何对分化型甲状腺癌进行随访?,

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