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1、1,肠外与肠内营养支持,2,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）,“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens,3,肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,4,PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生
2、素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,5,肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral
3、nutrition，TPN）。,6,肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。,7,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,8,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因
4、此被载入吉尼斯世界纪录。,9,肠外营养,一、PN的适应症： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征） 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐,10,3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者,11,营养支持促进肿瘤生长吗？,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤
5、细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,12,二、PN支持的方法,PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。,13,周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间（少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。,14,对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求
6、较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。 由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。,15,经锁骨下静脉置入上腔静脉,经锁骨上静脉置入上腔静脉,经颈内静脉置入上腔静脉,16,三、肠外营养制剂 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。 (一)糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300
7、400g。葡萄糖约占总热量的5060。,17,(二)脂肪 脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。,18,(三)氨基酸 1氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有20种氨基酸组成，分为
8、必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。 复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸 复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成的灭菌水溶液 复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成的灭菌水溶液,19,平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为
9、基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。,20,2个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。,21,谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50以上。近年来对G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，
10、以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。,22,由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。,23,(四)维生素 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日
11、一支加于静脉输液内，应用方便。,24,(五) 微量元素 正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,25,肠外营养：“ 全合一”,包括“各种营养物质” 双能源系统供能,科学地混合配制,同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ),所有成份同时输注病人,26,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间
12、 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间 Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染，导管感染 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成 Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,27,“全合一”的稳定性,包装容器 透氧，不能长期储存 吸附 光线 维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解 VitA，K，C光稳定性差,脂肪乳剂的过氧化问题 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间） 输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性） 抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等） 微量元素硒、
13、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意,28,四、肠外营养支持的并发症及其防治 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。 （一）与静脉穿刺置管有关的并发症 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,29,1气胸 2血管神经损伤 3胸导管损伤 4纵隔损伤 5空气栓塞,6心脏损伤 7导管内血栓形成 8导管错位或移位 9静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎,30,(二)感染性并发症 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并
14、发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。 1局部感染 2导管性败血症 3肠源性感染,31,(三)代谢性并发症 1高血糖高渗性非酮症昏迷 2低血糖休克 3高脂血症及脂肪超载综合征 4氨基酸代谢异常 5电解质紊乱 6肝胆系统损害,32,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,33,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高 酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管
15、栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡 脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,34,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,
16、单瓶输注脂肪乳：代谢变化,35,不平衡供给的营养缺陷,单瓶输注脂肪乳：物理性并发症 脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭 短时间内大量脂肪氧化：患者发热,36,脂肪超载综合征,发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,37,不平衡供给的营养缺陷-1,单独输注氨基酸 供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,38,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症 水解蛋白液含游离氨较高（目前少见） 氨基酸输入过快 精氨酸不足，将氨转成尿素受影响 严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,39,TPN并发症,4
