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1、ECMO支持下心脏急危重症救治 总结及早期康复探讨,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,早期多用于儿童ARDS,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO(extracorporeal membrane oxygenation),体外膜肺氧合 (Extracorpo
2、real Life Support),将体内的静脉血引出体外,经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统,起到心肺部分替代作用。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,VA转流,静脉动力泵人工肺动脉,方法:为心肺联合替代的方式,VV转流,方法:为肺替代的方式,静脉动力泵人工肺静脉,For Heart: Support : improve systemic perfusion Rest : decrease preload req
3、uirement and congestion,人工心 维持血压和组织灌流 休息: 减少心肌负荷,ECMO,Short-term cardiopulmonary support Buy time to decide the next step Recovery Transplantation long-term device (ventricular assist device) Operation (CABG, pulmonary embolectomy,) Give-up,ECMO 建立方法:,ECMO 灌注系统由Medtronic 的Biopump 离心泵、膜式氧合器,Cameda肝素涂
4、层管道套装和插管等组成。Stockert III 变温水箱。 预充液采用复方电解质注射液1000 ml。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化( 1 mg /kg) ,分别经股动、静脉插入15 Fr ( 6 12cm) 和19 Fr( 35 45 cm) 插管,行股静脉股动脉( VA) ECMO,为防止肢体远端缺血常规于股动脉插管旁另连接一旁路,用14 G 中心静脉导管插入远端股动脉。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,13,EC
5、MO国内外发展现状 在国内:ECMO主要用于心脏手术的术前、术后支持。 国外:ECMO主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及心脏手术的术前、术后支持。,我院是国内应用ECMO三个第一,应用最早; 在FM和危重ACS支持方面数量最多成功率高; ECMO团队出外地和转运救治危重患者最多;,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下AMI的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,急性心肌梗死 心脏骤停 FM并心原性休克 大血管及心脏损伤 ARDS 心脏手术术前、术后支持 大面积肺栓塞 ,ECM
6、O在我院的应用现状:,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下AMI的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,爆发性心肌炎的ECMO支持治疗,心肌炎短时间内病情急剧进展,出现心源性休克,急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称为FM 。 发病率占心肌炎的20%至30%。 病死率在50%至75% 。,符合下列其中一项即应立即安置ECMO:,1、在应用血管活性药物升压药物基础上,和/或应用IABP辅助后收缩压仍80mmHg; 2、心脏骤停心肺复苏术后; 3、泵功能衰竭,左心收缩功能不全(
7、EF 35%)心源性休克; 4、致命性心律失常,持续性室速、室颤。,ECMO支持下FM的救治,查阅文献证实中山市人民医院是国内最早在FM救治中使用ECMO支持的。 自2004 年1 月 2015年5月ECMO 辅助爆发性心肌炎共26例,11 例为男性,15 例为女性,年龄15 64 岁。其中IABP 联合ECMO 辅助4 例。,结果18例患者存活出院,8例死亡。ECMO 辅助时间存活组为58、7h,死亡组为76、8 h。,ECMO辅助下FM转归分析,说明心肌损害的程度和范围、脑出血、严重感染、多器官功能衰竭是影响ECMO支持下的FM预后的重要危险因素。,撤机的标准: EF 值超过40%,脉压差
8、恢复正常,混合静脉血氧饱和度超过70%; 有并发症患者在发展为严重并发症前,如心功能未见好转,应决定是否需更换器械或更换为心室辅助装置或进行心脏移植。,我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者,出院后心功能均恢复至正常水平,最长跟踪随访10年未见异常。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO支持下ACS的救治,AMI并发致命性心律失常、心脏骤停,其死亡率50-80,虽经药物及IABP等辅助治疗,仍无急诊冠脉介
9、入的时机。 ECMO可使高危AMI患者血流动力学稳定,为进行冠脉介入治疗提供必备的条件。,急性心肌梗死典型病例,就诊前情况,患者,徐XX,男性,37岁。 2006年9月12日7时无明显诱因出现胸闷,为心前区闷痛,伴有气促、心悸、出冷汗,持续约30分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。,约10AM候诊时突发胸痛,疼痛剧烈,伴有出大量冷汗及气促,随后出现神志不清,呼之不应。 即予以胸外按压和气管插管,心电监护提示室颤,予以非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。 车床紧急转送入内科ICU进行抢救。,在心脏中心时情况及急救,入监护室情况介绍,患者于10:25AM进入ICU,神志呈深昏迷状态,双瞳孔
10、等圆等大D=2.0mm,对光反射消失,血压测不到,带入经口气管插管,机械通气。心电监护提示为室颤。,入室时抢救情况介绍,持续胸外按压,呼吸机辅助呼吸,反复电除颤等处理后,患者仍频繁出现室性心动过速和心室颤动, 血压测不出。,室颤当时心电图,ECMO辅助治疗,患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室颤,血流动力学不稳定,血氧饱和度80%左右,深昏迷,血压测不到,经心内科、内科重症监护室及ECMO小组讨论后决定予上ECMO。 (于9月12日上午10点50分上ECMO治疗),采用股静脉-动脉方式 流量 2.58L/min 氧气 3L /min,行ECMO后监护及呼吸机使用情况,行ECMO后患者
11、生命征尚稳定,呼吸平顺,SPO2 100%,但仍反复出现室颤,ECMO辅助后即刻心电图,40,中山市人民医院 ,2019/10/27,送介入室行冠脉介入治疗,根据心电图检查考虑为:冠心病,急性前壁、侧壁心肌梗死,TNT和心酶均为阴性,决定送介入室行冠脉造影。 (于12:25PM送介入治疗),介入治疗情况介绍,结论:冠心病,前降支病变,PCI术,介入治疗后返室情况,1:35AM返回ICU,神志呈深昏迷状态,双瞳孔D=2.5/2.0mm,对光反射迟钝,血压平稳,机械通气,窦性心律。,停ECMO前情况,于12/9 5PM停机,ECMO辅助6小时10分钟,神志呈浅昏迷状态,双瞳孔等大等圆D=2.0mm
12、,对光反射灵敏,窦性心律,血压平稳,机械通气。,停ECMO前心脏彩超结果,45,中山市人民医院 ,2019/10/27,停ECMO前心电图,于12/9 5PM停机,46,中山市人民医院 ,2019/10/27,停止ECMO治疗经过,至12/9下午5点,患者生命征趋于稳定,无再出现室颤。复查胸片未见异常,患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后决定予可停用ECMO治疗,保留机械通气治疗。停止ECMO治疗后,SaO2 96%以上。 于12/9 5PM停用ECMO,停ECMO后的治疗,一:继续机械通气治疗,模式:ASB+PEEP。 二:逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。 三:予抗凝、抗血小板、营养心肌治
13、疗。 四:监测心电、维持水电解质平衡 。,停机械通气治疗,13/9 7:30Am患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见有心律失常。监护仪示:SaO2 98%以上。予停止机械通气治疗,改为经气管插管内吸氧,流量5L/分钟, SaO2 96%以上,患者无不适,一小时后予拔除气管插管,患者呼吸平顺。,停呼吸机后胸片,停机后胸片,停止机械通气治疗后患者情况及治疗经过,一:患者神志清、无气促,对答切题,肢体活 动自如,生命体征平稳。 二:经鼻导管吸氧,流量3L/分钟,监护仪示: SaO2 98% 。 三:心电监护未见有心律失常。 四:反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。,转出监护室,至15/9 9AM
14、患者已无不适,生命征平稳。即转出监护室。,本病例是在ECMO支持下,成功抢救AMI引起的呼吸心跳骤停90分钟的病例,是我院成功抢救此类病例的第二例,2013-至今共抢救此类病例10例。,体 会(一),判断并掌握ECMO的适应症 如为可逆性心肺功能损害,应当机立断在出现多器官衰竭前尽早使用ECMO ,不能贻误最佳处理时机。,体 会(二),团队协作精神 ECMO小组与心脏中心、急诊科、重症治疗科、手术麻醉科、血管外科的协作,协作精神是保证ECMO成功的基础。,体 会(三),经典的心肺复苏急救技术非常重要 当务之急是在院内和社会上普及此技术,不要轻易放弃。,体 会(四),即使在ECMO支持下,仍需积
15、极纠正各种致命心律失常,降低心肌耗氧。 生命体征平稳后,要及时撤除ECMO,减少并发症的发生。,体 会(五),IABP 与VA ECMO 的联合可将VA ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性,更接近人体生理状态,IABP有利于冠脉的灌注。 IABP 与VA ECMO联合应用后患者血压提升,中心静脉压明显下降,减轻了心脏负荷,使ECMO 运行时间减少,在患者循环稳定后由IABP 单独继续辅助。减少长时间ECMO 运行带来的并发症,避免ECMO 撤离后患者出现循环波动。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的
16、救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,心脏康复主要内容,药物处方,戒烟处方 (危险因素),心理处方,营养处方,健康教育 处方,运动处方 (CR核心),心脏康复分期,第期 - 院内康复期(3-7天) 第期 - 院外早期康复或门诊康复期(4-6周) 第期 - 院外长期康复(终身),卧床与远期预后不良相关,每增加1岁,摄氧量减少0.1METs =卧床1天相当于增加2岁,降低1METs,则预后恶化14% =卧床1天相当于预后恶化3%,Tanaka H,et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53. Myers J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793-801.,期康复(院内康复期)目标,缩短住院时间,减少再住院 增加患者自信心,减少心理痛苦 促进日常生活及运动能力的恢复 避免卧床带来