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1、,常用降压药物的主要作用、副作用及禁忌症,高血压的流行病学,高血压的三高与三低,“三高”、“三低”特征 患病率高、死亡率高、残疾率高 知晓率低、治疗率低、控制率低,我国高血压的发病率变迁,2002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 全国患病人数已超过1.6亿,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,11.88%,7.73%,18.8%,5.11%,中国高血压人群的控制率仅6%,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知晓率,治疗率,控制率,30.2%,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月1
2、2日。,高血压的主要危害,高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中,Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up,9.5,3.3,2.4,5,2,3.5,2.1,45.4,21.3,12.4,6.2,9.9,7.3,13.9,6.3,22.7,0,10,20,30,40,50,男性,女性,男性,女性,男性,女性,男性,女性,正常血压,高血压,Risk Ratio 2.0 2.2 3.8 2
3、.6 2.0 3.7 4.0 3.0 Excess Risk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2,冠心病,卒中,外周动脉疾病,心衰,Biennial Age-Adjusted Rate per 1000,Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.,高血压治疗的目的,降低血压 抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官）,最大程度地降低 长期总的心血管致死和致残的危险,高血压治疗的主要原则,早期用药：高血压1期；高血压前期？ 平稳强效：T
4、/P SI 强效 联合用药 达标治疗 长期控制 个体有别,平稳降压的指标,T/P比值： 谷峰比值是目前降压药疗效评价的一个重要指标,它的定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值,反映药物作用维持时间和平稳程度。T/P比值应在50%以上，比值高表明降压平稳，使靶器官损害少,长 效 理想谷峰比值（T/P） 平 稳 高平滑指数（SI） 强 效 控制24小时、白天和夜间血压水平,1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.,T/P r
5、atio =谷效应值 / 峰效应值0.68,降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）,平滑指数( smoothness index , SI) ,它的定义为应用降 压药物后每小时的降压幅度的平均值( H) 与每小时降压 幅度的标准差( SD H) 的比值, 即SI =H/ SD H 平滑指数能反映用药后血压变化的平滑程度, 并与用药后的 血压变异性呈明显负相关 平滑指数越高,血压变异程度越小,远期可能的损害就越小,Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91.,降压平稳性指标平滑指数 (SI),药物血浆浓度降压疗效关系 : 荟萃分析 Blyc
6、hert* et al, 1992,“In patients with hypertension, the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored each other, indicating a close relationship between concentration and effect.” “在高血压患者中，药物血浆浓度与血压时间曲线相互对应，这表明药物浓度与降压疗效之间密切相关。”,*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndal,例如：
7、 高药物浓度=最大的降压幅度 低药物浓度=最小的降压幅度,因此，在12-24小时（即服药末期） 还能保持较高血药浓度的药物才能持 久有效地控制血压！,“Rule of TENS” 10毫米汞柱原则,每多降10mmHg通常需要再加一种药物,单药治疗基线,降压药的联合应用,现有的临床试验结果支持 以下类别降压药的组合: 利尿剂和受体阻滞剂 利尿剂和ACEI 或ARB 钙拮抗剂(二氢吡啶) 和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI 或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂 必要时也可用其他组合(即与包括中枢作用药,如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合,以及将ACEI 与ARB 联合应用) ,在许
8、多病例中常需联用3 至4 种药,降压达标的要求,高血压患者 140/90 mmHg 糖尿病患者 130/80 mmHg 肾脏病变患者 125/75 mmHg 老年收缩期高血压 150/90 mmHg,血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,CV 死亡 风险,收缩压/舒张压 (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,大量临床研究表明，降压治疗的 益处主
9、要来自血压降低本身,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响,用药个体有别,高血压的机制：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性 心脑肾并发症：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害 伴发病：COPD、T2DM、外周血管病 特异质：过敏、副作用突出 年龄：如老年选利尿剂CCB 肝肾功能：蒙诺普利、厄贝沙坦等 顺应性：,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得
10、的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力,六类主要降压药,Oral antihypertensive drugs,Oral antihypertensive drugs (continued),imidapril,Oral antihypertensive drugs (continued),Combination drugs for hypertension,ARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide Losartan-hydrochlorothiazide,主要降压药物的强适应症,JAMA. 2003; 289: 2560-2
11、572,醛固酮 拮抗剂,强适应症,利尿剂,b受体 阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,六类降压药的主要作用机制及不良反应,一、血管紧张素II转化酶抑制剂（ACEI）,不良反应,1 咳嗽：刺激性干咳 2 高血钾： 3 影响胎儿：妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占14%。胎儿异常（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管功能不全、死胎 4 其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹,血管紧张素受体拮抗药,机制 AT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺
12、、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能 AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关 对AT1受体的选择性大于AT2受体的药物，不影响缓激肽体内代谢，避免了ACEI的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中AT1经胃促胰酶途径转变为AT2无影响,不良反应 轻且短暂。 干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者,受体阻滞剂,降压机制 1 阻断心脏 B1-R，CO 2 阻断近球小体 B1-R，肾素分泌 3 交感神经末梢突触前膜 B-R，抑制正反馈 4 阻断中枢 B-R，外周交感N敏感性,不良反应 治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和诱发支 气管哮喘等，长
13、期应用可导致严重的心动过缓，抑制心 肌收缩力致急性心衰，久用突停引起“反跳现象”，可 引起严重的心律失常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死 对血脂血糖的影响,适合应用阻滞剂的高血压患者,高血压合并心肌梗死 减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，升高室颤阈 降低急性期心脏性猝死 抑制梗死后左心室重构，改善心功能，降低死亡率，提高生活质量,适合应用阻滞剂的高血压患者,高血压合并心力衰竭 与其它抗心力衰竭药物（ACE抑制剂、利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等）同时且长期应用，能显著延长患者的寿命，改善心力衰竭患者的生活质量 三种阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,高血压合并
14、冠心病心绞痛 减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，保护缺血心肌，升高室颤阈 改善运动耐量，提高生活质量 预防心肌梗死,适合应用阻滞剂的高血压患者,高血压合并心动过速： 房性心动过速/心房颤动； 高血压合并偏头痛； 甲状腺毒症（短期）； 高血压合并原发性震颤； 围手术期高血压,适合应用阻滞剂的高血压患者,钙通道阻断药,机制 阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，TPVR，Bp,不良反应 头痛，颜面潮红，HR，踝部水肿 性功能障碍,治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势,降压作用强、临床效果好，可能特别适用于中国人群 治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效特别显著 有抗冠心病抗心绞痛作用 对血脂血
15、糖代谢及水电解质无不良影响 疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证） 患者顺从性好，长期使用仍然有效,短效和长效CCB抗高血压药物对血压的影响,最佳治疗范围,0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天 第28天,短效药物,长效药物,吸收快、达峰快、峰值浓度高 血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管紧张素系统 导致反射性心动过速、诱发心肌缺血 急性血管扩张导致头痛、面红 排泄快、作用时间短 需要一天多次服药 不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰,短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？,利尿药,机制 体内钠离子是降压的主要原因 血容量 血管壁细胞内钠离子，故钠-钙交换机制，细胞内钙，平滑肌松弛 细胞内钙，血管壁平滑肌对收缩血管物质：去甲肾等反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、PG(PGI2)等,不良反应 电解质紊乱：低血钾、血钠、血镁 血脂紊乱：增加胆固醇、甘
