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1、临床常见微生物标本采集法 及影响临床微生物检验的因素,齐齐哈尔北钢医院检验科 李孟一,引子：,流行病学调查显示，临床感染病原菌种类不断发生变化，对抗微生物药物的耐药性不断增强，因此，临床医生在抗感染治疗中越来越重视病原学的检测，对微生物室的工作要求越来越高。微生物室任务越来越爱繁重。,临床医生要求微生物室应做到：,菌种鉴定准确 药敏试验准确 回报结果快速及时 做好咨询与解释工作,常见病原体种类,流 程,感染性疾病,在细菌检验中，许多因素可以影响检测结果的准确性，我们在工作时应当加以注意，主要包括以下几个方面： 标本的采集与运送 细菌的鉴定及药敏试验 结果的审核与报告,标本的采集与运送对于检验结
2、果的重要性 正确的采集与运送标本是保证检验结果准确的最基本条件，如果得不到一份合格的标本，鉴定及药敏结果再准确，结果也是不可信的。而从目前状况看，采集一份合格的标本，不是一件容易的事情，微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题,并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导.,典型案例,我们在临床检验工作当中遇到过这样的事情，脑积水患儿准备进行手术，术前三次脑脊液培养均分离出表皮葡萄球菌，脑脊液常规检查正常，污染菌？病原菌？临床请求会诊。,标本采集运送中的影响因素, 抗微生物药物对标本的影响 抗菌
3、药物抑制细菌生长，影响检出率，应当在应用抗微生物药物之前采集标本，或者停药35天采集标本，或在血浆药物浓度最低时采集标本。, 标本留取是否正确 无菌部位的标本采集是要严格消毒，无菌操作，避免污染。如：血液、无菌体液。主要注意两个方面，一是穿刺部位的消毒，二是在将标本注入容器时的无菌操作。,如： 肺感染 痰 泌尿系感染尿 脓肿脓汁 颅内感染脑脊液 发热血、骨髓、尿等,根据可疑感染的部采集相应的标本,临床实验室细菌分类,需氧、微需氧或兼性厌氧菌 非苛养菌：包括肠杆菌科细菌、假单胞类非发酵菌、不动杆菌、葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属（不含肺炎链球菌） 苛养菌：嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎
4、链球菌 厌氧菌,标本采集和运送,标本采集的时间、部位、种类和数量,注明相关信息,（由各种病原体所致感染性疾病的病程来决定）,微生物标本采集、运送、验收和处理注意事项,1、标本采集 （1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。 （2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。 （3）标本采集应严格执行无菌操作。 （4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。,2、标本运送 （1）标本采集后应尽快运送到细菌室。 （2）标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。 3、标
5、本验收 （1）实验室只接受和处理合格标本。 （2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。,注意事项 （1）微生物检验样本必须要求采集转运，否则将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。 （2）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害以及经济和时间的浪费。 （3）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。 （4）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。,血液标本,正常人血液是
6、无菌的，血液标本病原学检查有助于菌血症、败血症的诊断和疑由菌血症所致其他症状，如皮疹、肝脾肿大、关节疼痛、昏迷休克等的鉴别诊断。并通过药敏试验为临床治疗提供合理的抗生素选择。,采集时间,发热初期,寒战期,抗生素应用之前,下次用药之前,临床常见的采血指徵,发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L） 血小板减少 皮肤粘膜出血 昏迷 ，休克 多器官衰竭 CRP升高,采血指徵,采集方法,2.采样量： 不少于培养基的1/10。 成人采血510ml 骨髓1-2ml 儿童采血
7、15ml,3.培养要求：除有明确的感染 特征，应同时送需氧、厌氧培养。,1.采血部位： 肘静脉：无菌采集，1-3次 其他部位：亚急性心内膜炎等病 人，从肘动脉或股动脉等多次采 血,标本采集后立即送检, 不宜存放于冰箱。,标本运送,采集数量对结果的影响因素,血培养的数量 研究表明，当每套血培养采血20ml时 一套检出率：65% 二套检出率：80% 三套检出率：96% 目前的指南推荐采集23套血培养,一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）,Principle and Procedure for Blood Culture ， CLSI， M4
8、7-P, 2006,How many blood culture sets should be drawn? 需要抽取多少份血培养样本？,抽取2-3份血培养样本可使败血症病原菌检出率达到 99% 败血症患者在初期千万不要（NEVER draw only 1 blood）仅抽取一瓶血培养 注意：“份”是指单独的静脉穿刺的数量。,怀疑急性原发性菌血症 真菌菌血症 脑膜炎 2或3份血培养 骨髓炎 关节炎 肺炎,采血份数,徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31,血培养份数和时间,不明病源的发热，如： 隐性脓肿 采集2或3份 伤寒热 波浪热 估计体温升高之前 （下午）
9、再采2份以上,24h至36h后,徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31,血培养份数和时间,1h2h内 采集3份 24h后阴性 再采3份以上,前2周 用抗生素,第1天,第2天,第3天,2份,2份,2份,急性心内膜炎,徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31,或可疑亚急性心内膜炎患者 每间隔一个小时采集一份,共采集3份标本.,送检目的： 有助于泌尿系感染的诊断和鉴别诊断,尿液标本,采集时间,细菌培养在未使用抗生素前取晨尿，结核 分枝杆菌检查应停用抗结核药物12天后 留24h尿送检.,因尿道口寄居有正常菌群,故采集标本应避免杂菌污 染
10、。晨起第一次中段尿，保证尿液在膀胱内停留时 间4小时以上，留尿前 清洗外阴，排尿过程不要中 断，避免污染。培养后有四种以上细菌生长，考虑 污染，防止在尿袋中直接采集尿液标本。 尿液标本要定量报告 将尿液标本接种于增菌液中或离心后取沉渣进行培养都是错误的。,采集办法,尿液标本的采集方法有: 1.中段尿采集法 2.导尿法、 3.肾盂尿采集法、 4.膀胱穿刺尿采集法、 5.24h留尿法,中段尿采集法最常用的方法，女性患者用肥皂水冲洗外阴及尿道口; 男性患者用肥皂水冲洗尿道口，排出前段尿，再收集中段尿 35ml于无菌容器内送检。,中段尿采集法,使用导尿管导尿是一种较好的无菌采集法,可 以防止杂菌染。,
11、导尿法,用导尿管采集肾盂尿,用于确定菌尿是否来自 肾脏。首先充分冲洗膀胱,以最后一次冲洗尿 作对照,然后用导尿管插入输尿管,分别标记左 右侧,收集三次尿;如果输尿管菌数比对照管菌 数多或第三次尿中菌数比第一次多,该菌尿可 能来自肾脏。反之，则可能来自膀胱。,肾盂尿采集法,返,将病人耻骨上皮肤经碘酒消毒后，以无菌空 针作膀胱穿刺。主要用于尿液厌氧菌的培 养，也可用于采集中段尿困难者或培养结果 与患者病情有矛盾时。,膀胱穿刺尿采集法,用一洁净容器，留取24h尿液，取其 沉淀部份盛于清洁瓶内送检。主要 用于结核分枝杆菌的检查。,24h留尿法,尿菌落计数低于标准时应考虑,如果尿培养菌落数较少 除考虑污
12、染因素外， 还可能有以下原因： 用抗生素治疗 尿液稀释 尿PH8.5细菌生长受阻 尿频，在膀胱贮存时间短，菌落数少 尿道口消毒液混入标本中,标本采集后立即送检(1h内), 不能立即运送者应存放在4冰箱内保存。,标本运送,粪便标本,送检目的：粪便标本病原学检查有助于对一 些肠道感染性疾病进行病原学诊断和鉴别诊 断；为临床治疗提供合理的抗生素选择；及 对肠道菌群进行监测，预防菌群失调。,总体原则：应在腹泻急性期(3天内)及用 药前采样。 1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采 集粪便。 2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。 3、怀疑霍乱时立即采集粪便送检。,采集时间,1.自然排便采集法：自然排便后，固
13、体粪便挑取脓血、粘液部份23；液体粪便取絮状物23ml，盛于无菌容器内送检。 2.直肠拭子法：对不易获取粪便者，将无菌棉签用甘油盐水湿润后，插入肛门内45cm(幼儿23cm)处，轻轻旋转，擦取直肠表面粘液后取出,插入无菌试管或保存液中送检。,采集方法,标本采集后应立即送检(1小时以内), 不能立即 送检时应放入pH7.0的磷酸盐甘油中保存。,标本运送,呼吸道标本,上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子 下呼吸道标本：痰,上呼吸道标本： 最好在清晨，用清水漱口，由检查者将舌 向外拉，使悬雍垂向外牵引，用无菌棉拭 子在扁桃体区域、咽后壁及口腔溃疡处局 部反复涂抹采样，然后放入无菌试管内立 即送检。,采集办法
14、,下呼吸道标本： 要求采集肺深部的痰液, 避免采到唾液，常见方法： 自然咳痰法：最好采集晨痰, 在取标本之前, 用清水反复漱口几次，再从气管深部咳出第一口痰，盛入无菌容器中立即送检。 气管镜采集法：在病灶附近用导管或用支气管刷直接取得标本。 小儿采集法：用弯压舌板向后压舌，用无菌棉拭深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭上，将棉拭放入无菌管中立即送检。 气管穿刺法：通过气管穿刺取得痰液，主要用于厌氧菌培养。,通常以自然咳痰法采集标本最常见。应嘱咐患者晨起漱口，咳深部痰，告知唾液的培养结果对临床无指导意义，以便引起患者对留取标本的重视。检验痰液标本是否合格应进行涂片。
15、涂片合格后的痰标本建议使用盐水稀释方法接种于 相应培养基上,痰涂片显微镜检查判别标准,标本采集后应立即送检, 以防某些细菌在外环 境中死亡。作结核分枝杆菌或真菌培养的痰 液如不能及时送检，应置于4冰箱保存。,标本运输,痰标本在平板上的菌落量化指标,注：1+ 多为污染，2+ 污染可能，3+ 感染可能，4+多为感染病原菌,一般应在用药之前或停止用药12天后采集标本。 1、脑脊液标本 （1）采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。 （2）采集方法:无菌腰穿采集脑脊液1-3ML注入血培养瓶中。 2、穿刺液标本 （1）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。 （2）无菌操作穿刺
16、抽取标本1ML立即送检。 3、胃液及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。 4、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。,脑脊液与其他无菌体液标本,采集方法,1.脑脊液标本：无菌操作腰椎穿刺，抽取脑脊液23ml于无菌试管中送检。其它无菌体液标本以无菌操作抽取标本送检。,2.其他无菌性体液：无菌操作（浆膜腔穿刺液）大量留取,脑脊液标本采集后应立即保温送检或床旁接 种, 不宜置于冰箱保存。 胸水、腹水等无菌体 液标本采集后立即送检或置于冰箱4保存。,脑脊液不能存放于标本,其他标本可放于冰箱保存,立即送检,标本运输,眼、耳部标本,无菌采集 拭子采样 局部麻醉后取角膜刮屑 立即送检,一般应在用药之前或停止用药710天采集标本。,泌尿生殖道标本,男性尿道拭子,女性宫口取材,按摩前列腺,采集方法,男性尿道口分泌物： 先用生理盐水局部清洗，用无菌棉拭插入尿道口12cm，停留半分钟，轻轻旋转采
