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1、达州市建设工程安全生产条件勘验表（施工准备）工程名称项目经理项目自评总计得分（100）项目及评分现场围挡六牌一图粉尘治理措施场地道路硬化进出口大门临时施工用电材料堆放办公及生活设施安全资料建立安全文明措施费1010151010105101010企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日监督站考评意见总计得分（100）项目及评分现场围挡六牌一图粉尘治理措施场地道路硬化进出口大门临时施工用电材料堆放办公及生活设施安全资料建立安全文明措施费1010151010105101010监督员（签字）： 监督站
2、（盖章） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、质安站、建设单位、监理单位各一份。达州市建设工程质量安全监督站 制达州市建设工程施工安全检查（基础施工）评价表一工程名称形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下通道土方开挖变形监测作业环境201010101010101010企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日监督站评价意见总计得分（100）项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下通道土方
3、开挖变形监测作业环境201010101010101010监督员（签字）： 监督站（盖章） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监督站、建设单位、监理单位各一份。达州市建设工程质量安全监督站达州市建设工程施工安全检查（基础施工）评价表二工程名称形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具1015101010101010105企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字
4、）： 盖章年 月 日监督站评价意见总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具1015101010101010105监督员（签字）： 监督站（盖章） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监督站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站达州市建设工程施工安全检查（主体施工）评价表 层工程名称形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具1015101010101010105企业自查意
5、见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日监督站评价意见总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具1015101010101010105监督员（签字）： 监督站（盖章） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监督站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站达州市建设工程施工安全检查(装饰装修)评价表工程名称形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全
6、管理文明施工脚手架工程高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具方案及验收10151010101010520企业自查意见负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日建设单位意见负责人（签字）：盖章年 月 日其它分包单位负责人（签字）： 盖章年 月 日监督站评价意见总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具方案及验收10151010101010520监督员（签字）： 监督站（盖章） 年 月 日注：此表一式四份，施工单位、监督站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站
