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1、脑出血风险评价与治疗决策,中南大学湘雅三院神经内科 宋治,这就是：中南大学湘雅三医院,中南大学湘雅三医院神经内科简介,学科规模： 人员：70余人。正高3名，副高3名,中级10余名，博导3人，博士学位者10余人，归国人员4人，教育部新世纪人才计划获得者1人。 床位数：115张，年门诊量近3.0万人次，年急诊量8000千人次，年住院3600人次。 科研项目：国自5项，省自等10余项。经费200余万。成果3项，SCI论文20余篇。,学术交流,社会责任,主要内容,脑出血风险评估原则 脑出血风险评估方法 脑出血治疗临床决策,PART A 脑出血风险评估原则,前言太多的因素与预后有关，如何评价？,脑出血时
2、，因血肿部位差异、血肿量差异、出血是否破入脑室系统等，其产生的后果不一样。因此，风险评估是临床治疗决策的关键。,前言如何评价？,由于脑部病变影响生命最直接的原因-脑水肿，颅内压 (ICP)增高，继发性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急性期颅腔容积代偿的能力（safety of volume compensation, SVC），是整个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期的关键。,前言ICP增高的后果,脑出血时，颅内容积代偿能力大小是决定ICP是否增高的关键因素。,颅内容积 失代偿,ICP增高,CBF显著 减少,脑死亡,脑出血,继发性 脑缺血,1、脑血流量（CBF）的调节,A、生理状态下CBF的调节
3、 B、病理状态下CBF的调节,生理状态下CBF的调节,脑血流量的生理意义,成人的脑血流量（CBF）保持在750ml/min, 即平均为50-55ml/100克/min。 当脑血流量减半时，即为25-27ml/100克/min出现意识障碍。 当脑血流量低于18-20ml/100克/min时，出现脑电活动静息。,脑血流量的生理调节机制,脑血管的自动调节 化学调节 神经调节,脑血流量的自动调节-1,脑灌注压（CPP）,脑血流量,脑血管阻力,平均动脉压,平均静脉压,脑血管阻力,脑血流量的自动调节-2,脑灌注压（平均动脉压平均静脉压）：由于生理情况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说，平均动脉压（即收缩
4、压与舒张压）是影响脑灌注的主要因素。 脑血管阻力：生理情况下是恒定的，经测定约1.4-1.5mmHg。,生理情况下,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的, 脑血流量的调节似与血压水平呈正比关系,但实际情况并非如此.当血压在一定范围内波动时,不会引起脑血流量的改变,这一现象称脑血管的自动调节。,Autoregulation,生理情况下脑血流量的计算,正常情况下，脑底动脉环SP为约100 mmHg，DP约为65mmHg，因此平均动脉压为舒张压1/3脉压差，约为77mmHg。而平均静脉压很小，几乎为0，脑血管的平均阻力为1.41.5mmHg，因此，正常脑血流量按上述公式计算得： CBF77/（1.41
5、.5）5055ml/ 100克脑组织/分。,脑血流量的化学调节,氧：低氧扩张血管，使CBF增加；高氧使脑血管收缩，CBF减少。 二氧化碳：扩张血管，增加CBF；低碳酸血症减少CBF。 PH值：高PH值增加CBF，低PH值减少CBF。 此外，钾、氯、钙、氢、NO等离子或小分子对CBF也发挥一定的调节作用。,但是，生理状态下对化学调节对脑血流量贡献小,脑血流量的神经调节,交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。 胆碱能神经具有明显的扩血管作用。 此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺能受体、胆碱能受体、5-HT受体、多巴胺受体、组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起调节作用，从而影响脑血流量。,生理
6、条件下，神经调节对脑血流量的作用小,生理状态下CBF调节-小结,生理情况下，CBF受多因素调节，其中脑血管的自身调节机制起主要作用，化学调节与神经调节作用有限。,病理状态下CBF的调节 （ICP增高状态下的调节）,ICP增高时CBF调节机制,生理状态MVP=0， 病理状态下MVP=ICP, 此时该公式表达为： CBF=（MAP-ICP）/CVR。,CBF=（MAP-MVP）/CVR MVP=0,生理状态,CBF=（MAP-ICP）/CVR MVP=ICP,病理状态,2、颅腔容积代偿与ICP增高的病理生理,ICP与颅腔内容物的组成,什么是ICP？所谓ICP是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。所以
7、颅腔及其内容物是组成ICP的成份。 颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔平均体积约为1450ml。 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。,颅内压的组成,80% brain tissue,10% CSF,510% blood,为什么出现ICP增高？,1、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。 2、脑脊液量增加时，如脑积水。 3、脑血流量增加：一般情况下该情况较少发生。,显然，颅腔容积失代偿是导致 ICP是否增高的关键因素。,ICP与颅腔容积代偿时间关系曲线,Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +Vcsf,100,0,40,60,80,20,Volume,ICP
8、mm Hg,ICP does not rise initially due to compensatory mechanisms,When ICP is high, small volume marked ICP,ICP-Volume Curve,CBF=（MBP-ICP）/CVR的意义,从上述公式可看出，CBF可受三个方面因素的调节，即MAP、ICP与CVR。,在ICP增高时，最根本的解决办法是 降低ICP，达到增加CBF的目的。,PART B 脑出血风险的评估方法,本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖,脑出血个体化差异,A,B,C,D,E,对脑出血风险评估的感性认识,上述我们对
9、五种常见脑出血类型进行具体分析，导致ICP增高的主要原因有：部位、血肿量、与脑室系统积血。,部位,风险,血肿量,脑室 出血,基于颅腔容积代偿评价脑出血风险,为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作抓主要矛盾，解决主要问题，我们对该课题进行了研究。 研究方法：应用多因素COX回归分析法共对78例脑出血病例，共13个变量（即影响因素）纳入本项研究中。,宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。,影响意识障碍的主要原因,影响“昏迷”的原因分析： 共60例病例出现昏迷，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量+0.646X血肿中线之距+0.158X脑室积血评
10、分)。 可见影响“昏迷”的主要因素有三个（1）血肿量、（2）血肿中心与正常中线的距离，（3）脑室积血的评分。,宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。,影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素,影响“一侧瞳孔散大”的原因分析：共48例病例出现一侧瞳孔散大，所得Cox回归方程为：h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量+0.127X脑室积血评分-0.892X外科干预)。 可见影响“一侧瞳孔散大”的主要因素的三个（1）血肿量、（2）脑室积血评分，（3）外科干预治疗。,宋治等卒中与神经疾病杂志2003；10：263-265。,血肿部位、出血量、与脑室出血将成为我们评价与治疗脑出血时
11、切入点,1.出血部位的风险,中线结构移位与病人预后,中线结构移与预后的关系,移位幅度小于4.0mm,移位于4.1-7.0mm,移位于7.1-10mm,移位大于10mm,病死率,0%,30%,50%,100%,移位率小于0.3,移位率0.310.50,移位率大于0.50,0%,20%,90%,宋治等，湖南医科大学学报1997；22：452-454,2. 出血量的风险,血肿量与颅腔容积代偿状态分析-1,自2005年至2008年，我们对118例幕上急性脑出血病例进行颅腔容积代偿能力进行了分析。 以“昏迷”与“一侧瞳孔散大”为颅腔容积代偿状态指标，对包括X1=年龄、X2=性别、X3=高血压史年限、X4
12、=血肿量、X5=血肿中心与正常中线结构距离、X6=中线结构的移位幅度、X7=血肿中心OM层面数、X8=OM50层面时顶枕径与双颞径乘积、X9=CT片上脑萎缩程度、X10=脑室积血评分、X11=外科干预、X12=干预的方法、X13=血肿抽出量, 进行多因素回归分析。,宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265,血肿量与颅腔容积代偿状态分析-2,昏迷(coma)发生的预测方程LogitP=0.458X脑室出血评分+0.08X血肿量-4.009。 出血量大于50ml则必然导致颅腔容相对失代偿（昏迷）。,宋治，杨期东，资晓宏，
13、等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265,血肿量与颅腔容积代偿状态分析-3,脑疝(anisocoria)发生的预测方程： LogitP= 0.413X脑室出血评分+0.057X血肿量-3.900。 出血量大于68.4ml（70ml）则必然引起颅腔容积绝对失代偿（脑疝形成）。 急性颅腔容积最大代偿能力为70/1250=5.6 %。,宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，2003；10（5）：263265,？-有待论证的结果,实际上，刚才提到的二个极限值，是不考虑脑水肿因素前提下的结果。实际情况是
14、无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水肿，因此安全血肿值要比这二个数值小一些，凭经验我估计是：幕上脑出血时不出现昏迷安全值是33ml；不会出现脑疝的安全值是46ml。,3. 脑室出血的风险,脑室出血是影响预后的关键因素之一,IVH导致脑积炎的发生，是影响预后的关键因之一，这成为共识。然而，迄今为止，不同轻重程度的IVH，究竟如何决策治疗，最新的指南，仍然语焉不详。,关于脑室出血严重程度的评定即脑室出血的评分标准,1982年,Graeb等人制定了一个标准，称之Graeb标准。该标准的目的则旨在对脑室出血进行量化评定。其量化标准如下：,Graeb评分标准的缺陷,按Graeb标准最多 只能是二分，但可
15、以 肯定会引起脑积水， 因此该标准显然 不准确，无法量化评 脑室出血的严重程度,1982,Greab建立的IVH的评估标准，然而该标准存在较大缺陷。,2001年我们修订的新标准,宋治，资晓宏，范学军，等。修改Greab评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志；2001；34（5）：273-275,修订后标准（MGR）能较好的反映IVH评分大小与脑积水的发生概率,为了解决这一问题，本科室进行长达6年的研究。共有114例各种不同类型的脑室出血纳入研究。按修改的Graeb评分，根据CT复查与脑室外引流确定是否发生脑积水。应用logistic回归分析方法，建立预测方程logitp=1.
16、131X-8.336。 该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为90%、特异性为84%、而Kappa值达到了0.74，符合统计学的要求。,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,比较二种标准的CUTOFF值,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,二种标准下各诊断参数的差异优劣,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,IVH score 与脑积水发生的概率关系,宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138-141,PART C 脑出血的临床治疗决策,本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖,决策原则与方法,原则：通过评估颅腔容积代偿能力，控制ICP在一个适度水平，保证生命
