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1、,围手术期营养支持,围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） 围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内） 围手术期营养支持的监测,内容概要,外科手术患者存在营养不良风险 营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素 围手术期营养支持是必要的,围手术期营养支持的必要性,约33%外科患者存在营养不良风险,老年病人50% 炎性肠病50% 恶性肿瘤85% 危重病人 40%-100%,BMJ 1994,重度营养不良占19%,374例外科患者中营养不良发生率为55% 肿瘤或器官衰竭患者多存在营养不良,Takagi
2、K, et al.Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition 2001;17:137. Padillo FJ, et al.Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice: multivariate analysis. World J Surg 20
3、01;25:4138.,营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素,创伤愈合缓慢 免疫应答能力受损 手术耐受能力下降 术后并发症发生率20倍于无不良者 住院时间长 花费多 死亡率高,Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutrition J，2003,营养不良在基外和肿瘤患者中,感染并发症增加、死亡率增加、住院时间延长和花费增加的独立危险因素 营养状态对于术后死亡率影响重大,Correia MI, CaiaffaWT, da Silva AL,Waitzberg DL. Risk factors f
4、or malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16:5964.,围手术期营养支持是必要的,改善营养状况 提高对手术耐受能力 减少术后并发症 提高康复率 缩短住院时间,KlidjianAm. et al. Detection of dangerous malnutrition J . JPEN, 1982.,围手术期营养支持是必要的,围手术期营养支持宜及时、适时 病人进入围手术期，营养状况即应加以评
5、估，营养支持应列入为治疗措施之一,内容概要,围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） 围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内） 围手术期营养支持的监测,围手术期营养支持的目的,以往的观点： 维持手术病人的氮平衡,围手术期营养支持的目的,目前的观点： 维护脏器、组织和免疫功能 促进器官组织的修复 加速病人的康复,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，2008,目的不同以往，支持难度增加,无营养不良的患者接受TPN无益 New Eng J Med，1991 不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并
6、发症 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，2008,应用的时间、方法与营养制剂是否合理、 适当，还有待探索和研究,通俗地讲：,内容概要,围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） 围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内） 围手术期营养支持的监测,围手术期营养支持的分类,第一类是术前即需营养支持 第二类是术前需营养支持并延续至术后 第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者摄入的营养量不足而需营养支持,黎介寿围手术营养支持的需要性肠外与肠内营养，2006
7、，13(3)：129-131,内容概要,围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后） 围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内） 围手术期营养支持的监测,围手术期营养支持的依据,单一指标（BMI、ALB、PA、L） 筛查工具 NRS（营养风险筛查：住院患者） SGA（主观全面评定） MNA（微型营养评定：老年） PNI（预后营养指数） MUST（营养不良通用筛查工具：社区）,CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见,推荐NRS2002为围手术期 首选营养筛查工具,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，2008
8、,NRS-2002（Nutritional Risk Screening,是: 任何问题有“是”的回答, 进行表2的评估. 否: 所有问题, 患者需要每周再进行评估(如：患者接受了大型手 术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,Clin Nutrition, 22: 415 (2003),NRS2002,Score 3: 患者处于营养风险中，应开始实施营养治疗 围手术期营养支持特别是术前的营养支持是否需要，既决定于病人的营养状况，也决定于手术的时间和手术的类型,内容概要,围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手
9、术期营养支持的时机选择（术前和术后） 围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内） 围手术期营养支持的监测,术前的营养支持,急诊手术病人伴营养不良 病情限制了术前的准备时间，术前仅能作些短暂、有效的准备 比如CD、UC肠穿孔、肿瘤性肠梗阻、车祸等,术前的营养支持,肿瘤病人，诊断明确，营养不良也明显存在，术前营养支持实为必要 增强病人对手术的耐受力，降低手术后并发症的发生率，缩短术后住院日,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,重度营养不良患者，如不能充足的经口进食或肠内营养，建议术前肠外营养支持 (Grade A),M. Braga, O. Ljungq
10、vist, P. Soeters,etal.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery.Clinical Nutrition, 2009 (28), 378386,术前重度营养不良患者,进行7-10天的肠外营养支持可以改善术后临床结局,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;
11、325:52532. Detsky AS, Baker JP, ORourke K, Goel V. Perioperative parenteral nutrition: a meta-analysis. Ann Intern Med 1987;107:195203. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients:
12、a randomized clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2000;24:714.,术前重度营养不良患者,术前应用肠外营养支持较无营养支持者的术后并发症发生率要减少10%,Board of Directors asnd the clinical guidelines task force: guidlines for the use of parentoral and enteral Nutrition in adult and Pediatric patients J . JPEN, 2002,无营养不良或轻度不良,肠外营养支持无益甚至有害 花
13、费多且住院时间长,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:52532.,无论有无营养不良,术前口服含免疫增强营养制剂，可改善术后临床结局,Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp SH, van Deventer SJ, Ince C, et
14、al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2001;358:696701.,Lancet ：择期心脏手术患者,术前经口摄入免疫增强制剂至少5天，可改善临床结局,Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp S
15、H, van Deventer SJ, Ince C, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2001;358:696701.,感染发生率：P=0.013,Lancet 2001;358:696701.,IL-6水平：P=0.027,Lancet 2001;358:6967
16、01.,人白细胞DR抗原水平：P=0.02,Lancet 2001;358:696701.,结直肠肿瘤术前,术前口服免疫增强制剂可改善术后免疫反应和减少感染率，而术后持续给予，不会额外受益,Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002;132:80514.,胃肠手术患者,胰腺手术、高龄、体重丢失和低蛋白血症是术后出现并发症的独立危险因素 营养支持，特别是免疫增强型肠内营养支持，可显著减少术后并发症发生率,Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postop
