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1、胆道系统超声诊断,新医大二附院超声科 张茜,一、胆道系统解剖,胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道。 肝内胆道包括肝内的毛细胆管、小叶间 胆管、肝段胆管、肝叶胆管和左右叶肝管。 肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。,肝总管由左、右肝管汇合而成,位于十二指肠韧带内的右前方,下行与胆囊管汇合而成胆总管。胆总管长约4-8cm,直径0.6-0.8cm。,胆囊呈梨型,位于胆囊窝内,即主肝裂处,长7-9cm,直径2.5-3.5cm,分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部分,三者无确切界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大,称为胆囊颈壶腹部,胆结石易嵌顿与此。,二、检查前准备,受检者禁食8小时以上,为使胆囊充盈胆汁,
2、减少胃肠道气体干扰。检查前24小时禁脂肪饮食,停用利胆药物。如已做胃镜、胃肠钡餐、胆管X线造影,建议2-3天后再行胆囊检查。婴幼儿酌情镇静,无需严格饮食。,三、检查方法,(一)、体位 仰卧位(最常用),观察肝内胆管、胆囊较好; 左侧位,观察胆囊长短轴、与门静脉伴随的胆管部分; 右前斜位,使肝脏及胆囊向左下移位,扩大肝脏声窗,减少气体干扰,并有利于观察结石移动情况; 坐位或站位,适用于胆囊位置较高者; 膝胸位或俯卧位,有利于扫查胆囊颈部隐蔽结石。,(二)、检查技术 1、胆囊 长轴平行扫查后旋转探头90,短轴从胆囊颈部向底部连续扫查,必要时嘱被检者吸气后摒气探查。 2、胆管 肝内胆管:剑突下横扫显
3、示左、右肝管(图1)。 肝外胆管:右肋间扫查显示平行门静脉主干段,上腹正中剑突下横扫显示肝外胆管胰头段的短轴,然后旋转探头显示长轴(图234)。,四、正常声像图,(一)胆囊 囊性结构,似梨型或椭圆形,颈部和体部可见皱襞,囊腔内为无回声,透声良好,囊壁呈带状高回声,轮廓清晰。,(二)胆管 1.肝内胆管 一级胆管:左右肝管,位于门静脉左右支前方; 二级胆管:左肝内外叶及右肝前后叶胆管,有时可显示; 三级胆管:各肝段胆管,一般不显示。,二三级胆管如若扩张,与伴行门静脉一起呈平行管征。,2.肝外胆管:纵切面表现为门静脉前方管状无回声,与门静脉并行呈双管状,横切与肝固有动脉、门静脉呈3圆形“米老鼠征”。
4、,CBD:胆总管 HA:肝固有动脉 PV:门静脉,五、测量方法于正常值,(一)胆囊 成人胆囊长经9cm,短经4cm。 儿童长经7cm,短经 3.5cm。 1岁以下婴儿及新生儿长经1.5-3cm。 胆囊壁厚度3mm,进食后胆囊收缩,囊壁厚度增加。 (二)胆管 肝外胆管或胆总管内径不超过8mm,65岁以上正常人及胆囊切除术后胆总管内径可增至10mm。 婴幼儿最大径不超过2mm,较大儿童不超过4mm。 左右肝管(一级胆管)内径3mm,二级以上胆管一般较难显示。,六、异常声像图常见原因及诊断要点,(一)胆囊增大: 长时间空腹及静脉营养、胆囊管梗阻、胆总管下段梗阻、糖尿病患者、胃迷走神经切断术后等。,(
5、二)胆囊缩小: 进食后、先天性发育不良、慢性胆囊炎及胆囊萎缩、肝内胆管梗阻、肝炎等。,(三)胆囊壁增厚 正常胆囊收缩、腹水、低蛋白血症、充血性心衰、肝炎、胆囊炎、腺肌症、肿瘤、AIDS。 (四)胆囊未显示 先天性缺如、进食后胆囊缩小难以显示、气体遮挡、胆囊切除术后、异位胆囊、慢性胆囊炎合并胆囊充满型结石、肿瘤、过度肥胖。,(五)胆囊内异常回声 1.囊腔内异常回声伴声影 (1)结石:强回声、后伴声影、随体位改变移动者100%确诊为胆囊结石; (2)囊壁侧边声影及肠道气体。 2.囊腔内异常回声不伴声影、可移动 胆泥或粘稠胆汁、脓性胆汁、胆囊内出血或血块,若活动不明显,可行超声造影检查。 3.囊腔内
6、异常回声不伴声影、不移动 胆囊息肉、胆囊癌、囊壁皱褶或胆囊管螺旋瓣(胆囊颈和胆囊管内粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内,形成螺旋瓣)。,(六)不同部位胆道梗阻原因及超声诊断要点 1.肝内胆管扩张、胆总管及胆囊正常: 肝门部胆管癌和胆管细胞癌、肝总管结石、肝门部肿大淋巴结、 先天性胆道闭锁等。 2.肝内胆管扩张,胆总管扩张、胆囊增大: 胆总管结石、胆总管癌、囊肿,胰腺假性囊肿、壶腹周围癌及胰头癌。 3.肝内胆管扩张,胆总管扩张、胆囊缩小: 上述情况伴慢性胆囊炎、胆囊萎缩。,七、常见疾病及声像图表现,(一)胆囊结石 一个或多个强回声团后方伴声影,随体位改变移动。,充满型结石 WES征:高回声胆囊壁与胆囊壁走
7、形一致的强回声带宽大声影,泥沙型结石: 直径小,如泥沙堆积与胆囊底部,呈均质等、高或强回声,后方声影较淡或不明显,体位改变可缓慢移动。,胆囊颈部结石 易漏诊。 Mirizzi征:多发生于胆囊管和总肝管并行的情况下,结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管,引起炎症压迫总肝管,梗阻以上胆管。,鉴别诊断 胆泥:部分结石后方声影不明显,难以和胆泥鉴别,需随诊。 伪像:胆囊附近胃肠道气体及其声影易误诊,需改变体位及改变扫查切面。 合并胆囊癌易漏诊。,(二)胆囊息肉样病变 是指胆囊壁上2cm以下的局部隆起。 1.超声表现 胆囊壁局部突出的异常回声,不随体位改变移动,后方无声影。 胆固醇息肉多见,在1cm以下,多发高回
8、声多见,基底部较窄;腺瘤性息肉可超过1cm,单发等回声多见,基底部较宽;炎性息肉少见,多发基底宽,多合并胆囊炎或胆结石。 息肉大小若超过1cm癌变几率较高(3%-13%),鉴别诊断 胆囊癌:息肉型胆囊癌与之鉴别困难,若有病灶形态不规则,内部回声不均,表面回声欠光滑,基底部较宽,胆囊壁层次不清,粘膜高回声不连续,CDFI:病灶内可见粗大不规则血流信号,考虑此病可能性大。 胆囊腺肌增生症:节段型胆囊腺肌症隆起的病变多无蒂,基底部较宽,伴有胆囊壁显著增厚,壁内可见蜂窝状小无回声区和点状强回声后伴“彗尾征”。,(三)胆囊腺肌症 实为慢性胆囊炎表现之一,病理改变为胆囊粘膜上皮内陷形成Rokitansky
9、-Aschoff窦,同时伴有平滑肌增生。 罗阿式窦:为胆囊粘膜及肌层过度增生,胆囊壁增厚,增生的粘膜上皮伸入肌层,形成多数小囊状突出,称为罗一阿氏窦。类似壁间小憩室,它们与胆囊腔相通。,1.超声表现 胆囊壁上小点状强回声,后伴彗星尾征。可伴或不伴胆囊壁增厚。典型者胆囊壁局限性或弥漫性增厚,囊壁内稀疏分布蜂窝状小囊状无回声区或网格样回声。 分型:局灶型(多见)、节段型、弥漫型。 局灶型:胆囊壁上小点状强回声,后伴彗星尾征。可伴局部囊壁增厚。病灶局限于胆囊底部时又称基底型,该型易漏诊。 节段型:多于胆囊体、颈部,显著增厚的肌层呈三角形突向腔内,即“三角征”。 弥漫型:胆囊壁全体增厚,少见。,胆囊腺
10、肌症(局灶型) 胆囊底部局限性增厚,内部可见散在小强回声点,胆囊腺肌症(节段型) 胆囊体、底部节段性增厚,囊壁上多发小点状强回声及小无回声区,胆囊腺肌症(弥漫型) 胆囊壁弥漫性增厚,壁内呈小网格样无回声区,鉴别诊断 慢性胆囊炎:弥漫型病变者需与慢性胆囊炎鉴别。 胆囊癌:需与厚壁型胆囊癌鉴别,腺肌症节段型亦有可能癌变,鉴别诊断不易,需密切随访。,(四)胆囊腺瘤 1.超声表现 多孤立存在,直径多超过1cm,表面光滑,形态规则,中等回声,内部回声均匀;超过2cm者可呈结节状、乳头状、分叶状。CDFI:较大腺瘤内部可见血流信号自胆囊壁深入瘤内。,鉴别诊断 胆泥:改变体位看是否活动,彩色多普勒观察有无血
11、流信号。 胆囊癌:主要与息肉型胆囊癌鉴别,直径10-13cm多倾向腺瘤,13mm应首选排除胆囊癌可能。 腺瘤恶变:腺瘤基底部明显增宽且局部囊壁层次不清楚应警惕癌变。,(五)胆囊癌 1.超声表现 (1)早期:息肉样或结节样病灶,或囊壁局部增厚,胆囊壁高回声线中断不连续。 (2)晚期:胆囊内实性低回声肿块甚至充满囊腔,或胆囊壁弥漫型不规则增厚,层次不清。 (3)CDFI:病灶内血流信号丰富。 超声表现分型: 结节型或息肉型:呈乳头状或结节状突出胆囊腔内; 厚壁型:胆囊壁弥漫型或局限性不均匀增厚; 实块型:胆囊区实性肿块,胆囊腔消失; 混合型:厚壁、结节同时存在。,1、2结节型(息肉型)胆囊癌 3、
12、4厚壁型胆囊癌,实块型胆囊癌,鉴别诊断 息肉:息肉型胆囊癌须和良性胆囊息肉样病变鉴别,前者多为单发,回声偏低,大小10mm以上。 慢性胆囊炎:厚壁型胆囊癌晚期时多出现胆管及周围肝组织受侵,可资鉴别。 弥漫型胆囊腺肌增生症:与厚壁型胆囊癌鉴别,胆囊腺肌症囊壁增厚,内可见小无回声区及点状强回声,后伴有“彗星尾征”。 肝脏肿瘤:与实块型胆囊癌鉴别,胆囊区扫查到肿块时应在其周围寻找胆囊图像,若为肝脏肿瘤,胆囊壁多连续完整。 胆囊颈部癌易漏诊。,(六)胆管结石 1.超声表现:胆管内或胆管行程区高或强回声团,可伴声影,与管壁分界清楚。可造成胆道梗阻,远端胆管扩张。长期肝内胆汁淤积者可有肝大、肝实质增粗、小
13、脓肿形成、肝硬化等。,鉴别诊断: 肝内钙化灶:多位于非胆管行程区内,如肝实质近边缘、肝静脉旁等,无门静脉伴行。 胆道积气:强回声带伴“彗星尾征”,形态不固定,多有胆道手术病史。,(七)胆道蛔虫 1、超声表现 肝外胆管轻至中度扩张,管腔内见“管状样回声”,即两条平行高回声带,中间为低回声腔,实时扫查见虫体蠕动可确诊。蛔虫死后碎片可形成结石。 2、鉴别:与肝固有动脉、胆囊管引流管及支架鉴别。 (八)胆道积气 1、超声表现 胆管内条带状或穿珠样强回声,形态不固定,边界不清楚,后方声影区内可见“彗星征”,胆管一般无扩张。常见于术后病人。 2、鉴别:需与结石、钙化灶鉴别。,(九)胆管肿瘤 1.超声表现:
14、胆管内乳头状或结节状低-高回声团,无声影,与管壁分界不清,内部可见血流信号。 肝门部胆管癌肿块常不明显,可表现为胆管突然截断,管腔变窄甚至闭塞,或可见实性回声。 病变远端胆管明显扩张,晚期可见肝内转移灶,门静脉受侵,腹膜后淋巴结肿大。(门静脉受侵表现为管腔变窄闭塞或栓物,血流束变细或消失,管壁线状高回声消失)。,鉴别诊断 胆泥、胆结石、胆囊癌、壶腹周围癌、原发性肝癌侵犯胆管、胆管良性狭窄等。,(十)胆道先天性疾病 1.先天性胆管囊状扩张症:超声表现为胆总管或肝内胆管囊性改变,呈球、椭圆形,可节段性或全程扩张,胆囊无异常。 鉴别:需与肝囊肿、多囊肝等鉴别。(图1) 2.胆道闭锁:超声表现多为肝内外胆管及胆囊均不显示,少部分胆囊可见,但进食后不缩小,部分病例可在门静脉左右分支处前方见条索状高回声带。需与新生儿肝炎鉴别。(图2),谢 谢,