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1、胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ) (GERD) 南昌大学第三附属医院 消化内科,一、 定义: 胃食管反流病(GERD): 胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状(如烧心、反酸)和/或并发症的一种疾病。,分类: 1) 反流性食管炎(reflux esophagitis, RE):是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶),甚至十二指肠液(胆汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。 2)内镜阴性的胃食管反流病(nonerosive reflux disease, NERD)或非糜烂性反流病 (non-erosive reflux disea
2、se, NERD) ):有烧心等反流症状,持续3个月以上,内镜下没有食管炎的表现,我国发病率较低,欧美国家发病率高 4060岁为高发年龄,随年龄增加发病率增加。 男女发病无差异;反流性食管炎: 男性多于女性(23:1),二、发病率,三、病因和发病机制:,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。 主要发病机制: 抗反流防御机制减弱和反流物对食 管粘膜攻击作用的结果。,上述结构和功能上的缺陷可均可造成胃食管返流,LES 贲门口约3-4cm的下端食管 静息压1030mmHg,下列因素可影响LES压: 贲门失迟缓症手术后 某些激素 :缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等 食物:高脂肪、巧克力
3、等 药物:钙离子拮抗剂、地西泮等。 腹内压增高:妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等 胃内压增高:胃扩张、胃排空延迟等,四、病理,有反流性食管炎(病变主要位于食管下段,范围约10cm左右 )的胃食管反流病患者,内镜下表现图示: 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生; 2.粘膜固有层乳头向上腔面延长; 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润; 4.糜烂和溃疡; 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管:指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学:特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。 内镜下:正常
4、食管粘膜颜色(均匀粉红带灰白)出现胃粘膜的颜色(橘红色),形状为环形、舌形、岛形。 为食管腺癌的主要癌前病变,五、临床表现:,典型症状 烧心 反酸 反食 吞咽困难,不典型症状 上腹痛 嗳气 非心源性胸痛 慢性声音嘶哑 哮喘 慢性咳嗽 癔球症,并发症:,1)内镜诊断 首选 2014年胃食管反流专家共识建议内镜下阴性患者不常规活检。,六、实验室和其他检查,反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行) (1999烟台) 0级 正常(可有组织学改变) 1级 点状或条状发红,糜烂,无融合现象 2级 条状发红,糜烂,并有融合,但非全周性 3级 病变广泛,发红,糜烂融合呈全周性,或溃疡 必须注明:各病变部位(食
5、管上、中、下段)和长度;狭窄部位、直径和程度;Barrett食管改变部位;有无食管裂孔疝.,洛杉矶分级法: 正常:食管粘膜没有破损。 A级:一个或一个以上食管粘膜破损,长径 小于 5mm; B级:一个或一个以上食管粘膜破损,长径大于5mm ,但没有融合性病变; C级:粘膜破损有融合,但小于75%的食管周径; D级:粘膜破损融合,至少达到75%的食管周径。,(二) pH测定和24小时食管pH监测:有效的方法, 该项检查前3日 停用胃动力药物和抑酸药物 将pH电极置于LES上缘之上5cm处,正 常情况下该处酸度为pH6左右,如降至 pH4或以下则认为有返流 应用携带式微电脑,记录受试者整个24 小
6、时的动态pH变化,了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等,此方法比较符合生理情况 记录内容与观察: 1 24小时pH4.0的次数;正常反流次数50次 2 pH4.0占总时间的百分率;正常百分率4.2% 3 pH4.0超过5分钟的次数;正常3次 4 最长酸暴露时间。正常 9.2分钟 生理性反流:24小时反流50次,食管内pH 4.0的总时间1小时。 病理性反流:24小时反流50次,食管内pH4.0的总时间1小时。,(三),建议用标准剂量的PPI,1天2次,疗程12周。,(四) 食管测压: 最新研究表明,食管测压不能作为诊断手段,只能判
7、断食管功能。,(五) 食管滴酸试验: (Bernstein试验) 坐位插胃管至门齿下20-25cm, 先滴生理盐水15-30min,无不适滴0.1mol/L盐酸15min,滴注过程中出现胸骨后疼痛或烧灼感,立即停滴,改用5%碳酸氢钠液至症状消失。,(六)其他 X线造影:不能接受或不能耐受胃镜检查者适用。不存在吞咽困难等症状的患者不推荐常规行食管钡餐造影。 核 素 检 查 食管内胆红素测定 (针对胆汁反流),七、诊断与鉴别 症状+体征+检查,鉴别诊断,1胸痛:除外心源性胸痛 2霉菌性食管炎:好发部位食 管中段;霉菌涂片+ 3药物性食管炎:服药史,部位以近段食管多见,常表现为孤立性溃疡 4消化性溃
8、疡: 5胆系疾病: 6其他食管动力性疾病:弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症,(一) 一般治疗 1 生活指导:减肥、睡眠时抬高床头、忌酒、忌烟 2 饮食指导:减少每餐食量,睡前2小时不进食,控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物 3 尽量避免应用使LES压力下降的药物,八、治疗,(二)药物治疗,1 质子泵抑制剂(PPI)首选: 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 胃内pH4.0,每日最少达18小时; 理想的抑酸效果。单剂效果不行可加倍剂量,一种PPI不行可换另一种PPI。研究表明早晚各一次的双倍计量比单次加倍剂量胃内PH值控制更好。 专家共识推荐疗程至少8周,研究对比4周与8周治疗时间,发现8
9、周的治疗率明显更高。 24小时Ph4的时间 兰索拉唑30mg:66%(16-18小时) 艾司奥美拉唑20mg:51%(12-13小时) 40mg可达17小时 潘妥拉唑40mg:56%(12-14小时) 对于合并食道裂孔疝及重度胃食管反流患者建议剂量加倍。,2、H2R疗程至少8周 抑酸作用 pH4的时间: 8小时 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 临床效果 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 多项研究表明PPI治疗食管炎的效果优于H2R,3、粘膜保护剂 凝胶类抗酸药 铝碳酸镁 氢氧化铝 磷酸铝凝胶 硫氢键类 硫糖铝 铋剂类 枸橼酸铋钾、果胶酸铋、复方铝酸铋 (大便变黑) 激素类 米索
10、前列醇片 表皮生长因子 柱状细胞稳定剂 替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒 其它 溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚、金刚烷胺、呋喃唑酮,4、促胃肠运动药 目的:抗反流 胆碱能受体兴奋剂:新斯的明 多巴胺受体抑制剂:甲氧氯普胺(胃复安,灭吐灵)、多潘立酮(吗丁啉 10mg tid) 阿片受体抑制剂:纳洛酮 胃动素受体激动剂:红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂:西沙必利 莫沙必利 5-羟色胺受体3抑制剂:盐酸昂丹司琼 盐酸托烷司琼 激素类药物:米索前列醇(喜克溃),分期治疗,I期:非系统性治疗(生活习惯、抗酸剂) II期:GERD轻症/NERD(H2RA+促动力药 或PPIs) III期: RE轻症 ( PPIs qd /餐后止酸剂) IV期: RE重症 (PPIs+促动力药+/粘膜保护剂) V期:难治性GERD(PPI加量手术治疗),(三)内镜治疗,1 内镜腔内胃食管成形术 2 LES部位的粘膜下层或肌层注射治疗 3 射频治疗,(四) 外科手术,正规内科保守治疗疗效不好或有严重的合并症如出血、狭窄、Barrett食管等,可行抗反流手术(最常用的是腹腔镜胃底折叠术)。,轻症推荐按需治疗和间歇治疗 停药后复发或重度建议长期维持,谢谢!,