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1、外科病人的营养代谢 湘南学院临床系外科基础教研室 刘 清 云 副教授,本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理,机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。,机体营养代谢的几个基本概念,氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质合成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白质才会正常合成。 体内糖原的储量有限，仅能提供热量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是机体储备的主要
2、能源。体内没有储备的蛋白质，一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的功能。,机体营养代谢的几个基本概念,在保证机体能量需求的前提下，供给氨基酸，将有利于蛋白质的合成。 正常机体的能量需求为25Kcal/kg,d.蛋白质的日需量0.8-1.0g/kg.d.应急、创伤时增加。 常用的营养状况指标有：人体测量、内脏蛋白测定、淋巴细胞计数和氮平衡试验。 应急后的代谢变化：出现不同程度的高代谢、高分解状态，但能量需求的增加并不大，初期分解代谢不可避免，存在胰岛素抵抗，葡萄糖利用率下降，容易出现高血糖、糖尿。,第一节 人体的基本营养代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA）
3、NEAA与EAA同等重要,谷氨酰胺（Gln）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降导致脂肪肝,精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源 支链氨基酸（BCAA） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,蛋白质合成影响因素： 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素： 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等
4、蛋白质分解刺激因子： 许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF,正常机体蛋白质参数 总量： 70kg男性10-11kg 转换率：为3%/d（250300g/d）;粪排仅1g/d 合成量：约250g/d 肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15/kg/d) 应激 1.2-2.0g/kg/d（氮 0.2-0.5g/kg,二 能量储备及需要 储备:糖原 约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2.d 蛋白质 各器官、组织的组成成分,无储备 脂肪 体内最大的能源仓库，约15kg 基础能量消耗（BEE）/d 公式计
5、算 男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性 Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A 简易计算 104.6kj(25kcal)/kg体重/d,三 营养状态的评定 人体测量 体重低于标准体重的15% 营养不良 三头肌皮皱厚度(男10mm,女13mm) 上臂周径(男20.2cm,女18.6cm) 后两项标准值的10% 三甲组氨酸测定 尿中三甲组氨酸排出量,值趆大，反应体内分 解 亢进,负氮平衡明显,内脏蛋白质测定 正常值 营 养 不 良 轻 中 重 清蛋白(g/l) 35 28 34 21 27 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.8 2.0 1.61
6、.8 1.6 周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能,1500提示营养不良。 氮平衡试验 输入氮量出氮量（24小时尿素氮量)23g,临床应用中的几个常用数值,1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=0.8-1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 血糖 饥饿时间延长 脂肪水
7、解 尿素氮排出量 胰岛素分泌 促使异生 蛋白质分解 初期8.5g/ L 胰高血糖素后期2-4g/d 消耗机体蛋白质 生长激素 儿茶酚胺 加速糖原分解 使糖生成,机体组成的改变 水分丢失 大量脂肪分解 蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡,二 创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应： 创伤 丘脑 神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,（二）机体代谢变化 1 水、电解质及酸碱平衡失调； 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人 REE约为104.6KJ(25-30KCal)Kg体重/d
8、。 创伤、感染时可增加2040%； 大面积烧伤时可达50100%； 通常择期手术的增幅在10%左右。 3 创伤时机体： 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， 蛋白质分解增加， REE时约为1.0-1.5g/Kg,热氮比为(125-150kcal):1g。尿氮排出出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显,第三节 肠外营养,定义：,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.,一 、 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN) 1 不能经口摄食超过7天 2 营养不良的术前准备 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤
9、 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6 恶性肿瘤化疗、放疗期,相对禁忌证：,失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,应激状态下的应用原则,支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合组成。 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给。 蛋白的供给增至2-3g/kg. 非蛋白热氮比不超过为100kcal:1g。,二 肠外营养制剂 葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g 。 优点： 来源丰富，价格低 监测方便 缺点： 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， 机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入 可 导致高
10、血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪,（二） 脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT） 优点： 10%为等渗可经周边静脉输入， 安全、无毒性， 可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1),（三） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） 分平衡型、特殊型两类。 1 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨
11、基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,(四) 电解质 (五) 维生素 水溶性和脂溶性 (六) 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (七) 生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。,三 全营养混合液： 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。 优点： 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注; 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应; 4 减少污染机会;,全营养混合液的基本组成（6
12、0kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4,全营养混合液的基本组成（60kg) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖盐水 1000 836(200) 复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各
13、不相同,四 肠外营养输注途径： 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周。 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 常需12-16h输完，也可24h滴注。 五 肠外营养的并发症： 分技术性、代谢性、感染性三大类。 技术性并发症： 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神 经 及胸导管损伤、空气栓塞等。,代谢性并发症： 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺 乏(锌 铜)、必须脂肪酸缺乏; 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害; 3 肠外营养本身产生的并发症： 胆囊结石(23%) 胆汁淤积、肠屏障功能 减退导致肠道菌群毒素移位; 感染性并发症： 导管性脓毒症：其发生与置管
14、技术、使用 及护理有关,六 肠外营养的监测 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 2 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测 定，3 天后稳定，视情况每周测1-2次; 3 肝功能能测定: 1次/1-2周; 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白 蛋白 、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;,第四节 肠内营养,定义：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.,肠内营养的适应症,(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者 (2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者； (3)上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态
15、； (5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期； (6)术前准备和术后营养不良； (7)短肠综合征； (8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。,肠内营养的禁忌症,(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 (2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 (3)短肠综合征早期 (4)高流量空肠瘘 (5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 (6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 (7)急性胰腺炎初期,凡胃肠功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。首选肠内营养 肠内营养的优点： 改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白 在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养 技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一 刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症 促进肠蠕动的恢复,肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 1 以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源为酪蛋
