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1、骨质疏松症诊断和质量控制标准解读 原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择,解读大纲: 治疗原则和方案选择,1.治疗原则 2.治疗对象的选择 3.药物种类范围选择 4.药物单个应用的选择 一线推荐 二线推荐 5.治疗时机选择 6.疗程选择 7.联合和序贯治疗方案选择,1.骨质疏松药物治疗原则 a,目标原则 1.主要目标：降低骨质疏松性骨折风险 （预防首次和再次骨折） 2.具体目标：减缓、改善、矫治 导致骨松性骨折的风险因素 低骨量（骨量低下骨松改变） 异常骨代谢（转换状态） 有关导致骨量和骨质量的危险因素 （固有、非固有）,1.Body JJ et al: Osteoporos Int, 2010,
2、21:1657-1680 2.Commings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438,1.骨质疏松药物治疗原则 b,3. 药物治疗的个体化原则 人群差异性治疗 可达目标: 60yr.85 yr. 个体差异性治疗,1.Serverman et al: Osteoporos Int,2011,22:1-9 2.Cummings SR et al: JBMR, 2013,3:433-438,循证医学,规范操作,个体化,各国指南并无制定个患者 目标治疗决策 Goal- directed therapy,药物治疗能消除首次和再次骨折？,1.降低骨折就可降低死亡率， 2.骨松症与衰
3、老进程的机制相同， 3.骨松症系基因、环境和生活方式 综合作用结果， 4.从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象,只能降低，不能消灭,降低首次和再次骨折 药物治疗三注意,积极矫正异常骨丢失 (包括伴发其他疾病和用药所致) 2.积极缓解骨松及骨折后不适症状 3.尽可能缩减残疾程度， 保护好残存功能最大限度的发挥,2. 药物治疗对象的选择 a,1.确诊骨松患者：BMD-2.5骨折 2.骨量低下患者：BMD -2.5 -1.0 +1项以上CRF 骨折 3.无BMD测定时： -已发生过脆性骨折 -OSTA筛选为“高风险” -FRAX工具计算： 髋部骨折概率3% 任何重要骨松性骨折概率20%,原发性骨质疏
4、松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17,2. 药物治疗对象的选择 b,主要国家指南认识差异,1.骨密度治疗阈值： T-score -3.01 2.骨折风险评估： 高、中、低界定2 工具评估：OSTA使用 FRAX评估治疗阈值：有年龄或国家区分3 50岁:8% / 80岁:30%,Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313 Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 Kanis JA et al:N
5、OGGOsteoporos Int, 2008,19:1395-1408,加拿大医学会对风险级别的界定,1.高风险: (1)FRAX评估骨折概率20% (2) 50岁+有过椎体,髋部脆性骨折 或一个以上脆性骨折 2.中风险: FRAX评估骨折概率10-20% (1) +T4-L4侧位平片存在Fx (2) + 65岁+ +Wrist-Fx (3) +T-score:股骨颈椎体 (4) +使用其他促骨快丢失药物 (5) + 近12月中跌倒2次,3.低风险: FRAX评估骨折概率10% 不予药疗 5年后再评估,Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1
6、873,药疗,3. 药物种类范围选择 a.,1.询证医学证据（级别） 2.权威学术机构指南的认可 3.尽可能有行政当局的认可和批准 也不妨碍科学地应用,有效 +安全+方便+医保范围,指南有助 经验治疗的不准确性 文献资料的复杂性,3. 药物种类范围选择 b.,我国FDA批准治疗骨质疏松症药物 1.双磷酸盐类:阿伦、依替、伊班、利噻、唑来 2.降钙素类:鲑鱼、鳗鱼 3 雌激素类 4.甲状旁腺激素 4.选择性雌激素受体调节剂 6.锶盐 7.活性VD 8.VK 9.植物雌激素 10.中药：SFDA批准,原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17,注：对骨折风险的作用：
7、=下降；无作用；证据水平：A=强（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）；SERMs：选择性雌激素受体调节剂,Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2008;149(6):404-15.,美-欧药事当局对抗骨松药物总结,3. 药物种类范围选择 c.,药物种类选择方法学,1.选用药物化学名与商标名？ 通用名和商标名 正牌品和仿制品(Quality & Generic) 2.学术与药政管理认可不一致 行政当局非批准医保药物可否使用？,美FDA药物种类选择方法处理,1.药物化学名与商标相结合1-2 通用名和商标名 2.学术认可与药政管理相分离3 非批准医
8、保药物 可按医生判断也可使用 (证据水平限1和2),1.NOF 2010 2.Canada 2002,2010 3.AACE 2010,4. 单个药物应用的选择 a.,众多药物如何依次选用？,1.一线推荐 First-line agents 2.二线推荐 Second-line 3.三线推荐 Third-line,1.重点推荐 Strongly Recom. 2.一般推荐 Recommended 3.证据不足推荐 Insufficient Evi. Recom. 4.不推荐 Not Recommended,1.优先推荐 First priority 2.次要推荐 Second priority
9、,4. 单个药物应用的选择 b.,大纲:单个药物选择建议,1.一线推荐 2.二线推荐 3.三线推荐,1.优先推荐 2.次要推荐,+,1.一线或优选药物 2.二线或次选药物 3.特殊选择药物,依据:有效(证据水平) +安全+方便+医保范围,4. 单个药物应用的选择 b.,一线或优选药物 ：,二线或次选药物,阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠,口服药 顺应性差,胃肠道 不能耐受,静注唑来膦酸 锶盐或SERMs,其他药物: 伊班膦酸钠 依替膦酸钠 SERMs 维生素K、AVD等,特殊选择药物,甲旁性激素 抗RANKL抗体,4. 单个药物应用的选择 b.,特殊选择药物解释和讨论,1.甲旁性激素 PTH1-34 2
10、.抗RANKL抗体 Denosumba 3.雌激素 4.鲑鱼降钙素,5. 骨松症药物治疗疗程 a,每一药物疗程： 1.按其药物自身特点(实验和临床) 骨药效起效、维持、消失时间 2.达到最大效益和维护目标 所需的剂量和时间(临床证据) (安全性+有效性),药物疗程取决于 各药物自身的特点和已获得的临床研究结果,5. 骨松症药物治疗疗程 b,1.确立治疗最佳目标 2.确立治疗无反应、失败目标,1.Cummings SR et al： JBMR, 2013, 28(3):433438 2. Adachi D A, et al:. Osteoporos Int. 2012;23:276974,举目标
11、例： 1.血脂治疗目标： LDL-C 冠心病 100 mg/dL 存在1风险因素 130 mg/dL 一般人群 160 mg/dL,骨质疏松症目标： 1.BMD改变率 2.FRAX评估下降度 3.BTM改变率,骨松症药物治疗疗程,药物长期应用的临床试验和总结 提供了疗程的循证依据,1.双磷酸盐10年 2.SERM雷诺昔芬8年 3.雌激素6年 4.雷奈酸锶8年(10) 5.PTH 18-24月,骨松症药物治疗疗程,NAMS : 2010 position statement. Menopause, 2010,17:23-54,1.主张连续服药:衰老相关性慢性疾病 治疗5年后停服会加速骨丢失， 明
12、显增加痛性椎体骨折 2.双膦酸盐类： 疗程3-5年 风险评估后药物假期1-2年 假期用药：SERM或其他非BPS类 3. 激素类和生物制剂类药物： 一旦停用其疗效会较快消退,各类药物的推荐疗程及注意事项,骨质疏松症诊断和质量控制标准,6.联合和序贯治疗方案选择,1.钙和维生素： 适量补给应视为药疗的基本干预措施 2.不推荐： 同时联合应用同一作用机制的抗松药 BMD可 抗骨折疗效“NO 3. PTHBPS先后序贯治疗可采用 4.新型药物正改变联合用药效果 组织蛋白酶抑制剂PTH效高,Kanis JA et al: Osteoporos Int, 2008,19:399,原则和方案选择小结,1.药物治疗原则： 询证依据+个体化 2.基础措施贯穿整个药疗过程 3. 药疗对象： 骨松患者和骨松高风险人群 4. 一线或优选药物是双膦酸盐 首选钠口服ALN、RIS 不能耐受时可选用静注剂型 5.疗程：3-5年，不少于1年,谢谢各位,
