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1、运动再学习方案 （Motor Relearning Program，MRP）,定义,把中枢神经系统（CNS）损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的过程的治疗方法。 主要以运动学、生物力学、神经生理学、行为科学等为理论基础，以作业或功能活动为导向，在强调患者主观参予和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对患者进行再训练，以恢复其运动功能。,北京大学第三医院康复医学中心,评价,Langhammer B and Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different app
2、roaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clinical Rehabilitation, 2000 August; 14(4): 361-9. Langhammer B and Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A follow-up one and four years post stroke. Clinical Rehabilitation. 2003 Nov;17(7):731-4.,北京大学第
3、三医院康复医学中心,评价,61例，MRP组33例，Bobath组28例 评价指标：急性期住院天数（Days），运动评定量表（MAS），Sodring运动评价量表（SMES），巴氏指数（BI），诺丁汉生命质量量表（NHP），Berg平衡量表（BBS） 急性期：MRP组Days较少；两组的MAS、SMES均增长，但前者增长更明显；BI均增长，但女性MRP组增长较Bobath组明显；NHP均增长，无差异。 随访：两组的运动功能均较前下降，NHP均提高，但对家属及社区均有一定程度依赖；两组相比无明显差异。,北京大学第三医院康复医学中心,理论基础,运动疗法,传统的 运动疗法,神经生理学 疗法（NPT）,
4、运动再学习 方案（MRP）,补偿、替代 疗法,Bobath,Bruunstrom,PNF,Rood,北京大学第三医院康复医学中心,理论基础,NPT的主要理论假设 脑控制的是运动而不是肌肉 通过各种刺激可以改变或促进患者的运动模式 CNS损伤后异常模式是高级中枢抑制性控制减弱或丧失的结果 脑损伤后的恢复遵循一定的运动发育顺序,北京大学第三医院康复医学中心,理论基础,现代研究结论 运动并非按模式进行，运动皮质对各个肌肉均有相应控制 运动控制不依赖反射，传入刺激及本体感觉亦并不起关键作用 运动控制的发展不一定由近向远，也并不一定遵循发育顺序 运动技能靠重复学习在脑中形成运动程序而获得,北京大学第三医
5、院康复医学中心,理论基础,MRP的基本观点 CNS损伤后脑功能重组的主要条件是目标具有功能性 重获运动作业能力是一个学习过程 治疗中应充分重视认知的重要性 限制不必要的肌肉活动与激活较多的运动单位同等重要 反馈对运动控制极为重要 无论何种体位，平衡状态均是该体位下最节能的状态 应综合各项科研成果指导运动学习,北京大学第三医院康复医学中心,训练内容,上肢功能训练 口面部功能训练 床边坐起训练 坐位平衡训练 站起和坐下训练 站立平衡训练 行走训练,北京大学第三医院康复医学中心,训练步骤,动作分析，找出丧失的主要成分 练习缺失成分 练习有功能的活动作业治疗 训练的转移将学得运动转移到日常生活的各个方
6、面中,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练正常功能,抓住和放开不同形状、大小、重量和质地的物体 在身体不同位置上抓住和放开不同物体 将物体从一处移到他处 在手内转动物体 为特定目的使用各种工具 手伸到各个不同方向 双手同时操作,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练基本成分,臂 肩关节外展 肩关节前屈 肩关节后伸 肘关节屈曲和伸展,手 桡侧偏移伴伸腕 握住物体伸腕和屈腕 拇指对掌 各指对指 指间关节微屈时各掌指关节屈曲和伸展 手握物体前臂旋后和旋前,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练常见问题,臂 肩胛运动差及持续的肩带压低 盂肱关节肌肉控制差 过度的和不需要的肘关节屈曲、肩关
7、节内旋和前臂旋前,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练常见问题,手 伸腕抓握困难 掌指关节屈伸困难 拇指外展及旋转不够 放开物体时屈腕、过度伸展手指 试图抓住物体时前臂过度旋前 移动手臂时不能抓握物体 对指困难,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练练习缺失成分,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练练习缺失成分,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练功能训练,伸腕、屈指、伸指肌的反复肌力训练 限制使用强化训练、作业练习 双手操作训练 电刺激 计算机辅助训练 感觉意识的特定作业训练,北京大学第三医院康复医学中心,上肢功能训练功能训练,强迫使用（Forceuse interve
8、ntion） Brunnstrom、级患者 主动伸腕20，伸指间关节、掌指关节10 患者愿意使用，签署行为合同 限制：健手夹板患侧训练46h，持续2w 规定时间的作业治疗家庭训练,北京大学第三医院康复医学中心,口面部功能训练基本成分,闭颌 闭唇 抬高舌后1/3以关闭口腔后部 抬高舌侧缘,北京大学第三医院康复医学中心,口面部功能训练主要问题,吞咽困难 面部运动和表情不协调 缺乏感情控制 呼吸控制差,北京大学第三医院康复医学中心,口面部功能训练功能训练,训练吞咽 闭颌 唇闭合 舌运动 抬高舌后1/3,训练吃、喝 训练面部运动 改善呼吸控制 改善控制情感爆发,北京大学第三医院康复医学中心,床边坐起动
9、作描述,翻身：转向一侧时，头屈向该侧，对侧上肢屈曲，肩带前伸；双髋屈曲、后移，双膝屈曲；对侧脚蹬床利用“杠杆”翻身 坐起：颈、躯干屈曲，下面的手臂撑床作杠杆，同时举起双腿摆过床边。,北京大学第三医院康复医学中心,床边坐起基本成分,转向侧位 颈的旋转和屈曲 髋和膝的屈曲 肩关节屈曲和肩带前伸 躯干旋转,床边坐起 颈侧屈 躯干侧屈 提起双腿并向床边放下,北京大学第三医院康复医学中心,床边坐起常见问题及功能训练,北京大学第三医院康复医学中心,坐位平衡,直立坐位对线的基本要素 双脚、双膝靠拢 体重平均分配 屈双髋的同时伸展躯干 头平衡在水平的双肩之上,基本成分 准备的姿势调整 针对具体运动或正在进行的
10、运动作业进行不断的姿势调整,北京大学第三医院康复医学中心,坐位平衡常见问题,支持面增宽 随意运动受限 双脚在地面滑动代替调整平衡 手或臂的保护性支持 躯干侧屈控制差,北京大学第三医院康复医学中心,坐位平衡常见问题,北京大学第三医院康复医学中心,坐位平衡功能训练,北京大学第三医院康复医学中心,站起和坐下动作描述,站起：单或双脚后移，躯干伸展、前倾，随着双膝前移带动重心越过双脚，使身体的重量向前向上移动。 坐下：确定椅子的位置，髋、膝屈曲，躯干前倾使重心后移，骨盆向后、向下移向椅子。,北京大学第三医院康复医学中心,站起和坐下基本成分,站起 足的放置 通过髋部屈曲伴颈和脊柱的伸展使躯干前倾 双膝向前
11、运动 伸展髋部和膝部完成最后站姿,坐下 通过在髋部屈曲伴颈部和脊柱伸展使躯干前倾 双膝向前运动 膝屈曲,北京大学第三医院康复医学中心,站起和坐下常见问题,主要通过健侧负重 不能充分前移重心 通过屈曲躯干及颈部代替屈髋 不能摆放患足,北京大学第三医院康复医学中心,站起和坐下功能训练,北京大学第三医院康复医学中心,站立平衡,站立位对线的基本要素 双足分开几寸 双髋于双踝前方 双肩正对双髋 头平衡于水平的双肩上 躯干直立,基本成分 预备姿势的调整 不断进行的姿势调整,北京大学第三医院康复医学中心,站立平衡常见问题,加大支撑面 随意运动受限 双足在原地胡乱踏步 过早跨步 前伸时屈髋代屈踝；侧伸时侧屈躯
12、干 利用双上肢维持平衡,北京大学第三医院康复医学中心,站立平衡功能训练,髋关节对线 预防膝关节屈曲 诱发股四头肌收缩 重心偏移时的姿势调整 增加复杂性,北京大学第三医院康复医学中心,行走基本成分,站立期 髋关节保持伸展 躯干和骨盆在水平面侧移 在足跟触地时，开始屈膝，紧接着伸直，然后在趾离地前屈膝 足背伸足跟着地，足跖屈足尖蹬地,摆动期 屈膝伴髋关节伸展 趾离地时，骨盆在水平面上向下侧倾斜 屈髋 摆动腿骨盆前转 足跟触地前瞬间伸膝，同时踝背屈,北京大学第三医院康复医学中心,行走常见问题,患腿站立期 髋伸展及踝背屈不足 膝015控制差 骨盆平移过度 骨盆向健侧倾斜,患腿摆动期 足趾离地时屈膝不足
13、 屈髋不足 足跟着地时伸膝及背伸踝不足,北京大学第三医院康复医学中心,行走功能训练,站立期伸髋训练 训练站立期膝控制 训练骨盆水平位侧移 摆动期初屈膝训练 行走及增加复杂性训练,北京大学第三医院康复医学中心,训练的转移,行走,站立平衡,站起和 坐下,坐位平衡,床边坐起,口面部 功能,上肢功能,日常生活,北京大学第三医院康复医学中心,MRP的训练原则,早期开始，科学训练 个体化原则及特异性原则 从多系统角度分析并解决问题 功能性动作反复强化（任务导向性） 加强言语提示和视觉反馈 要求患者主观抑制多余活动 肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和全身体能训练 患者和家属积极参予 建立三级康复网络,北京大学第三医院康复医学中心,启示,MRP并非CNS损伤康复治疗的唯一方法 Basmajian：凡是有能力将所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才是把自己武装得最好的治疗师，才能在康复医疗实践中自如地治疗各种较难治的神经病患者。 MRP并非只能用于CNS损伤的康复治疗,北京大学第三医院康复医学中心,谢谢！,北京大学第三医院康复医学中心,
