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1、医院感染防治进展 Nosocomial infections Hospital infections Hospital-acquried infections Healthcare-associated infections,李光辉 复旦大学附属华山医院,医院感染的定义(1),医院感染 住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院获得的感染,中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.中华医学杂志，2001；81：314,医院感染的定义（2）,说明 一、下列情况属于医院感染 对于无明确潜伏期的感染，规定
2、在入院48h后发生的感染为医院感染：有明确潜伏期者则以自入院时起超过人平均（或常见）潜伏期的感染 本次感染直接与上次住院有关 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 新生儿经产道时获得的感染 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB等的感染,医院感染的定义（3）,说明 二、下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌寄殖而无症状及体征 对创伤或非生物因子刺激而产生的炎症反应 新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等,5,严重的医院感染暴发事件时有
3、发生,1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发； 1998年福建南平59例肌注部位偶发分枝杆菌感染暴发； 20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病； 2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。 2008年9月：西安新生儿感染爆发事件，8例死亡,医院感染日益受到重视,原因 人的寿命延长，各种慢性病、肿瘤病人增多，易于合并感染 各种创伤性诊疗措施的广泛使用 免疫抑制剂、放射治疗及广谱抗生素的广泛使用，使病人免疫功能下降，为细菌入侵创造条件，并往往成为难
4、治性感染,发病率,各国报道差异较大，约5-10% 美国5.7%、英国与爱尔兰9%、澳大利亚5.5、日本5.8%、比利时10.3% 我国医院感染监测系统报道为3.1-9% 上海地区平均发病率5.7%，例次发病率6.6%，平均每1000日发生感染2.8例（1999年10月） 教学医院、大医院（500张床）、ICU、慢性病医院较高,2003年上海市院内感染监测网HAI结果,医院感染的重要性,医院感染对社会、经济、医疗都带来很大影响 美国估计每年发生医院感染200多万，某些作者认为病例数加倍 每例次平均延长住院时间4d 每年直接增加医疗开支约$20-45亿 医院感染发病率 尿路感染最常见，占28% 外
5、科伤口和肺部感染，分别占19%和17% 静脉导管所致BSI发病率由7%上升到16%,感染源,外源性 携带病原体的医院病人、工作人员及探望者 病人也可受到医医院环境中细菌的侵袭和寄殖 GNB能在潮湿环境中存活繁殖数月或数年 克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌等皆能较好地生长于含葡萄糖的液体中 GPB则分布于空气、尘埃和体表 G+芽孢厌氧菌对外界抵抗力强，生存期长，能通过空气、未消毒物品、伤口渗液等感染病人,感染源,内源性 病原菌来自患者自身皮肤、口腔、咽部、胃肠道寄殖的正常菌群 住院期间新的寄殖菌也可作为自身感染的病原菌,Resident Microflora,Stomach 103 organi
6、sms/ml Liver sterile pancreas sterile Bile sterile small intestine 104 organisms/ml large intestine 1011 organisms/g kidneys sterile bladder 103 organisms/ml uterus sterile vaginal secretions 109 organisms/ml,Dental plaque 1011 organisms/g Saliva 108 organisms/ml,Nasal secretions 105 organisms/ml Lu
7、ngs sterile conjunctiva 10 organisms/ml,Skin (axilla and groin) 106 organisms/cm2 Skin (other sites) 103 organisms/cm2,13,医院感染的5种主要传播途径,直接,间接,接触传播,飞沫传播,空气传播,共同媒介物传播,病媒传播,传播方式,接触传播最为多见 直接接触传播：病人或带菌者直接传播给接触者 如母亲子宫颈或阴道的病原菌临产时传给新生儿，包括GBS、淋球菌、李斯特菌、沙门菌属、HSV、沙眼衣原体、HBV等 间接接触转播 指病原体由感染源传播至医院设施、医疗器械、患者用具或他人，随
8、后再经被污染媒介传播 通过医务人员污染的手在病人间传播，为最重要的间接接触传播方式 器械传播 铜绿、不动、肺克可通过雾化吸入器播散 侵袭性医疗设备（各种插管、导管、内镜、呼吸机、透析装置等被血液、体液及排泄物污染后难以彻底消毒）反复应用也是医院感染的传播途径,传播方式,经血传播为近年来较引起重视的一种传播方式 HBV、HCV、HIV、CMV、弓形虫均可经血或血制品传播 空气传播 包括飞沫传播、气溶胶传播和尘埃传播 流感嗜血杆菌B型、脑膜炎奈瑟菌、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒可经飞沫传播 结核分枝杆菌、麻疹病毒、水痘病毒等可经空气传播 消化道传播 经饮水传播：如菌痢、伤寒、霍乱、甲肝等
9、 经食物传播：见于所有肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道疾病（如结核病、白喉等） 引起食物传播有两种情况，一种是食物本身含有病原体，另一种是食物在不同条件下被污染 自身感染的发生主要由于宿主防御功能损害，亦可经手术或操作将体内细菌转移至另一可能感染的部位,Tuberculosis is spread by airborne transmission of “droplet nuclei”,Intermediate droplets fall slowly and evaporate into respirable “droplet nuclei”,Larger droplets fall t
10、o ground before evaporating,Tiny droplets contain no TB,诱发医院感染的因素,易感人群 细胞或体液免疫缺陷患者，ANC0.5109/L 新生儿、婴幼儿和老年人 糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、COPD、恶性肿瘤 烧伤或创伤产生组织坏死者,创伤性诊疗操作 静脉导管、气管切开或插管、心导管、导尿管、引流管、机械通气、腹透或血透、腰穿、脑脊液分流术等操作 异物植入如人工瓣膜或人工关节 器官移植或血管移植 污染手术,病原体,绝大多数为细菌 GNB占优势 近年来GPC感染呈上升趋势 真菌、病毒、支原体属等也是引起医院感染的重要病原 真菌所致医院感染的
11、发病率为1980年代的2-5倍,Nosocomial Infections: Changing Microbiology,Mid-1980s Enterobacteriaceae S. aureus P. aeruginosa CNS,Mid-1990s Decline in Enterobacteriaceae Increase in gram-positive cocci Emergence of fungi Recognition of viruses,2010年上海主要细菌在各标本中的分布（）,19749株,9707株,471株,2024株,4674株,克雷伯菌属 (18.3),金葡菌
12、 （15.2）,不动杆菌 (17.1),铜绿假单胞菌 (15.4),大肠埃希菌 (45.4),肠球菌 (22.8),克雷伯菌 （8.7）,金葡菌 (24.8),大肠埃希菌 (23.4),铜绿假单胞 (12.7),凝(-)葡萄球菌 (52.7),大肠埃希菌 (11.5),金葡菌 (5.9),克雷伯菌 （7.8）,沙门菌属 (54.6),志贺菌属 (31.6),细菌,约95%的医院感染系细菌所致，其中GNB约占60% GNB：主要为大肠、克雷伯、变形杆菌、等肠杆菌科，假单胞、不动等非发酵菌，嗜麦芽、黄杆菌近年，尤其在ICU及机械通气者 GPC：金葡、表葡、肠球菌 多引起SSTI、SSI及原发性血流
13、感染 近年来CNS所致系统感染日益受到重视,真菌,真菌发病率明显增多，1990年代为1980年代2-5倍 广谱抗生素的应用 医用装置应用增多 心血管操作及手术的开展 病原以念珠菌属最为常见，其中约80%为白念，曲霉为急非淋感染常见病原，隐球菌脑膜炎见于免疫缺陷者 变迁：白念珠菌有所减少，非白念珠菌呈增多趋势，且多对氟康唑耐药,23,侵袭性念珠菌病和曲霉病的发病率 (USA),资料源于 NHDS, 19962003 每 100.000 人群发病率,病毒,医院感染的重要病原体 常见者RSV、流感病毒、肝炎病毒、SARS 移植患者多见CMV 病毒性肝炎主要为HBV、HCV，与输血及其他血制品、血液透
14、析等有关 柯萨奇病毒致新生儿感染并流行 轮状病毒、诺沃克病毒致腹泻，多见于婴儿、老年人 HSV、CMV、水痘-疱疹病毒感染可在医院流行,其他,沙眼衣原体所致结膜炎和肺炎见于新生儿 脲原体和阴道加德诺菌可寄殖于肾移植患者，后者也易感染肺孢子虫和弓形虫 输血时可传播疟疾 阿米巴原虫、犬弓首蛔虫和粪类圆线虫常见于精神病患者和智力低下儿童 粪类圆线虫可借器官移植传播,医院感染的临床特点,各科室设备不同，故差异较大 社区感染vs院内感染 相同部位感染的病原菌构成不同 相同病原菌的敏感性不同 医院感染临床表现不典型 病情更重、难治，病死率高 感染发病率居前4位者为 尿路感染 下呼吸道感染 伤口感染 血流感
15、染等,各部位医院感染发病率%,2003年上海57708例次医院感染构成情况,Most CommonHospital-Acquired Infection Sites, 1995,Urinary Tract Infection 30%,Bloodstream Infection 18%,Surgical Site Infection (SSI) 16%,Pneumonia 15%,Others 21%,N=1.9 million infections,临床表现,尿路感染(UTI),流行病学 最常见的医院感染，早期占医院感染的40%，近期占28% 90%以上有尿路器械操作史，其中75-80%为导尿
16、所致 少数为血源性或其他不明原因所致 诱因：女性、老年、尿路梗阻、输尿管返流、残尿、不规则抗菌药治疗,33,导尿管相关尿感病原学,CDC Guideline for prevention of CAUTI 2009,Risk factors for CAUTI,Patient-Level Risk Factors Female sex Age 50 Severe underlying illness Nonsurgical disease Diabetes mellitus Serum creatinine 2 mg/dL,Modifiable Risk Factors Duration of catheterization Nonadherence to appropriate catheter care Catheter insertion after 6th day of hospitalization Catheter insertion outside operating room,Infect Di
