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1、,第十三章口腔颌面部肿瘤 口腔科,第一节概述,流病学特点 患病率、发病率在升高 口腔颌面部肿瘤约占全身肿瘤8.2%，生存率在50%-60%。 性别与年龄 年轻化，女性发病上升,组织来源 良性：牙源性及上皮源性 恶性：上皮组织，尤其是鳞状上皮细胞癌 80%以上,诊断,首先要区别肿瘤或非肿瘤疾病 其次要鉴别良性或恶性 临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，使病员延误或失去治愈的机会。,诊断,采集病史、临床检查、影像学检查、组织学检查、穿刺及细胞学检查、肿瘤标记物检查,病史,相当重要 诱因：损伤史、炎症史 初起症状、部位、时间、生长速度、是否突然加速生长（
2、恶变） 年龄、生活习惯、职业 家族史 是否治疗及效果,临床检查,全身：营养状况、进行性消瘦 局部： 张口受限、舌活动、眼球活动、面瘫、麻木、疼痛、头痛、肿胀、膨隆 描述肿块： 大小、质地、边界、基底、活动度、形态、生长方式、邻近关系,影像学,X线（恶性肿瘤还要拍胸片） 造影：唾液腺肿瘤、血管、瘤腔 CT：平面、三维成形 MRI：对软组织特别好 超声体层：B超（囊性、软组织、腮腺、颈部） 放射性核素：肿瘤细胞与正常细胞在代谢有区别，核素分布不同。 ECT：发射型计算机断层仪。（全身有无骨转移）（比X线表现早）,穿刺及细胞学,非实质（如囊性）、有波动、有液体 囊肿：胆固醇结晶 血管瘤：血液 淋巴管
3、瘤：淋巴液 细针吸取活检 准确率高95%以上 唾液腺或一些深部肿瘤 注意种植、扩散,活体组织检查,定义 准确 不绝对，需结合临床综合考虑 原则：争取论断与治疗一期完成；必须先活检，活检时间与治疗时间越近越好。,肿瘤标记物,放免、生子生物学、生化等方法 血、尿、体液中由肿瘤细胞产生、分泌和释放的特殊物质： 抗原、激素、受体、酶蛋白、癌基因等 还可监护治疗效果及预后 但有一个特异性和灵敏度问题：假阳性、假阴性。,良恶肿瘤肿瘤鉴别,发病年龄 生长速度 生长方式 与周围的关系 症状 转移 对机体影响 组织学结构,口底纤维瘤,颊皮肤角化棘皮瘤,良恶肿瘤肿瘤鉴别,发病年龄 生长速度 生长方式 与周围的关系
4、 症状 转移 下唇癌致颏下淋巴结转移 对机体影响 组织学结构,肿瘤的治疗,原则：综合治疗 根据肿瘤性质、组织来源、细胞分化程度、临床分期、临床表现、部位、机体状况等具体分析决定相应的治疗方法。 良性、临界、恶性肿瘤治疗原则不同。,手术,目前主要和有效的方法 肿瘤外科原则：完整、界外、彻底、淋巴转移时颈淋巴清扫术（根治术） 第一次手术最关键（复发） 保存性功能性外科和修复性功能性外科 无瘤操作 姑息性手术（解除并发症救治性外科）,放疗,机理：放射线使细胞电离，使病理性组织破坏，特别是分化差的。 正常细胞也受损，易恢复/肿瘤细胞受损，不复生/良性肿瘤一般不放疗 高敏、中敏、低敏 可用于单独治疗、术
5、前、术后（易复发、不能切净） 放疗前准备（包括拔残冠、残根、肿瘤邻近牙，拆金属冠桥等），防止放射性颌骨坏死性骨髓炎 放射治疗反应（并发症）：皮肤、粘膜、全身,化疗,机理：直接损伤癌细胞，阻止分类增殖。 化疗药物分类： 细胞动力学，细胞增殖周期（M期、有丝分裂间期） 增殖细胞：有丝分裂结束后继续增殖。 休止细胞（非增殖细胞）：暂不增殖，处静止状态。 细胞周期非特异性、细胞周期特异性 化疗方案：单一化学药物、联合化学药物,化疗,化疗应用： 晚期术前：缩小后手术（新辅助化疗、诱导化疗） 术中：防止播散、防止种植 术后：提高治愈率 放疗与化疗结合有协同作用。 给药方法 给药途径：口服、静滴、静注、插管
6、、肌注、肿瘤内注射、外敷 不良反应：骨髓抑制、消化道反应,生物治疗,免疫治疗 细胞因子治疗 基因治疗,综合治疗,必须坚持的原则 目前三联疗法：以手术为主的综合治疗（化疗+手术+放疗） 不能硬凑,四 口腔颌面部肿瘤的预防要点,消除或减少致癌因素 及时处理癌前病损 加强防癌宣传 开展防癌普查或易感人群监测 （定期复查）,第二节口腔颌面部囊肿,一、软组织囊肿 (一)皮脂腺囊肿 俗称粉瘤,囊肿位于皮内,囊壁与皮肤粘连,中央可有一小色素点,囊内为白色凝乳状或油脂状分泌物,感染时疼痛化脓,极少数病例恶变为皮脂腺癌 治疗：局麻切除。,(二)皮样或表皮样囊肿,为胚胎发育时期遗留在组织中的上皮细胞发展而成;也可
7、以由于损伤或手术使上皮细胞植入而形成。多见于儿童及青少年,好发于口底和颏下,生长缓慢,呈圆形,一般无自觉症状,肿块大时影响言语、吞咽和呼吸,肿块表面光滑无粘连,质地坚韧有弹性,似面团样,穿刺见乳白色豆渣样分泌物,大体标本可见毛发 治疗：手术切除。,(三)甲状舌管囊肿,为胚胎时甲状舌管退化不全,由残存上皮分泌物聚积而成的囊肿 临床表现：多发于儿童及青少年，好发于颈正中舌骨与甲状软骨之间，囊肿界清，质偏韧，伸舌和吞咽时呈上下运动。 治疗：完整摘除囊肿，向上沿该索状盲管一并切除舌骨正中部分。,(四)鳃裂囊肿,由胚胎鳃裂残余组织 形成的一种鳃裂畸形 多见于青少年,第二鳃裂囊肿多见,位于舌骨水平及胸锁乳
8、突肌上1/3前缘附近,表面光滑或呈分叶状;生长缓慢,质地柔软,有波动感无搏动,继发感染破溃成鳃裂瘘 治疗：手术切除。,鳃裂囊肿,二、颌骨囊肿,(一)牙源性囊肿: 1根端囊肿 为最常见的颌骨囊肿，是由于根尖肉芽肿慢性炎症刺激引起牙周膜内的上皮残余增生而致。根端囊肿好发于前牙区; 2始基囊肿 发生于成釉器发育的早期阶 段，釉质和牙本质形成之前。,3含牙囊肿 发生于牙冠或牙根形成之 后，可来自一个或多个牙胚。好发于下颌第三磨牙及上颌尖牙区; 4角化囊肿 系来源于原始的牙胚或牙板 残余。好发于下颌第三磨牙区及下颌升支部,囊肿生长缓慢,早期无自觉症状; 囊肿增大骨质膨胀后,形成面部畸形; 扪诊时有乒乓感
9、或羊皮纸样脆裂声; 颊侧骨板吸收时有波动感, 病理性骨折; 出现牙齿移位、松动与倾斜; 角化囊肿的囊液中含皮脂样物,根端囊肿可见龋坏、残根或死髓牙; 含牙囊肿及角化囊肿可见缺失牙或多生牙 囊肿继发感染时感觉肿痛发热全身不适 角化囊肿容易复发和癌变,角化囊肿切除及血管化腓骨移植,(二) 非牙源性囊肿,是由胚胎发育过程中残存于面突连接处的上皮发展而来。 常见的有球上颌囊肿、鼻腭囊肿、正中囊肿、鼻唇囊肿,多见于青少年,主要表现为颌骨骨质的膨胀。球上颌囊肿位于上颌侧切牙与尖牙之间; 鼻腭囊肿位于切牙管内或附近; 正中囊肿位于切牙孔之后的腭中缝; 鼻唇囊肿位于上唇底和鼻腔前庭内 诊断：特殊的X线表现。
10、治疗：手术刮除。,第三节瘤样病变与良性肿瘤,一、瘤样病变 (一)色素痣 皮内痣、交界痣、复合痣 皮内痣、复合痣表面粗糙,直径可达几厘米,多数表面有毛,可引起颜面部畸形 交界痣呈淡棕色,表面光滑、无毛,平坦或高于皮肤 色素痣恶变前兆:局部出现轻微发痒、灼热或疼痛;色泽加深;痣体积迅速增大;表面出现感染、破溃、出血或周围皮肤出现卫星小点、放射黑线、黑色素环;以及引流区淋巴结肿大,(二)牙龈瘤,分为肉芽肿型、纤维型及血管型三类 多见于青年,女多于男,好发部位是前磨牙区的唇颊侧牙龈乳头,有蒂者呈息肉状,无蒂者基底宽广;生长缓慢(妊娠期迅速增大);牙齿可能松动移位;可出现牙槽骨骨壁破坏X线见牙骨质吸收牙
11、周膜增宽 治疗以手术切除为主,一般同时拔除病灶牙并去除波及的牙槽骨、牙周膜、骨膜,二、良性肿瘤,(一)成釉细胞瘤 为颌骨中心性上皮肿瘤 多发生于2040岁的青壮年,好发于下颌骨体部及角部;生长缓慢,无自觉症状;增大时造成颜面畸形,继续增大时颌骨外板吸收消失,侵犯牙槽突出现牙齿松动脱落;侵犯下牙槽神经时出现患侧下唇麻木甚至影响下颌运动发生吞咽、咀嚼和呼吸困难;骨质破坏严重者出现病理性骨折,诊断： 病史及临床表现 X线表现：早期蜂房状，后形成多房囊肿样阴影，囊壁边缘不齐整，囊内牙根有吸收。,治疗原则 在肿瘤周围至少0.5cm处手术切除,(二)血管瘤,多见于婴儿出生时或出生后不久。 血管瘤生物学行为
12、是可以自发消退的。 增殖期 消退期 消退完成期,(三)脉管畸形,静脉畸形 由血窦组成，内可有静脉石，体位试验阳性，长大后可引起发病部位的畸形。 微静脉畸形 颜面部多发，呈现红或酒红色，与皮肤表面平齐，指压病损颜色消退，解压后恢复原色,动脉畸形 有搏动性的血管畸形，常见于颞部及头皮下，呈念珠状，扪诊有震颤，听诊有风吹样杂音。 淋巴管畸形 常见于唇、舌、颊、颈。 分为微囊型及大囊型,微囊性 孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损, 无色、柔软,无压缩性,界不清,可造成肥大畸形。 大囊性 主要发生于颈部锁骨上区,多房性,有透明、淡黄色水样液体, 体位移动试验阴性,透光试验阳性,混合型脉管畸形
13、 诊断 临床检查 超声、动脉造影、MRI血管成像等。 治疗 手术切除、放射治疗、硬化剂注射等 婴儿血管瘤先观察，必要时干预。,(四)神经纤维瘤,多见于青年,好发于额、颞、颈部和腮腺区 表面皮肤呈大小不一的棕色斑;质地柔软,一般不能压缩;皮肤内有质地硬的多发性瘤结节,沿皮下神经呈念珠状分布;来自感觉神经的有明显的触痛;结缔组织异样增生时可出现功能障碍和面部畸形;头面部多发性神经纤维瘤可伴先天性枕骨缺损 治疗：手术切除。,(五)骨化性纤维瘤,青年人女性多见,下颌多见;生长缓慢,早期无自觉症状;肿瘤增大后引起面部畸形或咬合紊乱.发生上颌骨的常波及颧骨、腭部或眼眶,出现腭穹隆变浅、眼球突出或移位、复视
14、等症状;发生下颌骨易继发感染 治疗：手术切除。,第四节恶性肿瘤,一、舌癌 舌前2/3属口腔癌,舌后1/3属口咽癌 临床表现 （1）好发于舌缘，肿瘤常为溃疡型或侵润型。 （2）一般恶性度较高，生长快，侵润性强，可至舌运动受限、全舌固定。 （3）常伴剧烈疼痛。 （4）早期颈部淋巴结转移，颈深上淋巴结群最多。,治疗 放射治疗、手术治疗、化学治疗、冷冻治疗。 转移灶的处理应同期颈清。,二、牙龈癌,多见于4060,男多女少,下牙龈多见,以溃疡型多见，牙龈癌多为分化较高的鳞癌，其病 因可能与口腔卫生不良、不良修复体的慢 性刺激有关 X线：虫蚀状不规则吸收 治疗：手术治疗，视情况决定手术范围。一旦发生转移应
15、及时颈清扫。,三、颊黏膜癌,特 点: 颊黏膜癌90%以上来自口腔黏膜鳞状上皮。 临床表现：好发于4060岁男性，病损早期多呈溃疡型。早期可无明显症状及张口受限。,治 疗：早期颊黏膜癌可采用放射治疗或手术治疗。如对放射治疗不敏感以及较大的肿瘤，应行手术切除。,四、腭癌,多见于男性,50以上好发,呈外生型,边缘外翻,早期侵犯骨组织淋巴结转移 治疗： 手术治疗。 连同腭骨在内的 病灶切除。,五、口底癌,好发于舌系带两侧口底前份，局部可出现溃疡或肿块，易发生双侧淋巴结转移。 治疗：手术切除， 下颌骨牙槽突 方块切除。,六、上颌窦癌,早期无自觉症状,当肿瘤发展到一定程度后出现鼻阻塞、鼻衄,一侧鼻腔分泌物
16、增多,鼻泪管阻塞;眼球突出、复视;面颊部麻木、张口受限等。诊断CT首选。 治疗： 手术治疗：上颌骨全切 化疗：动脉插管区域化疗。,七、唇癌,好发于下唇中外1/3的唇红缘部黏膜;早期为疱疹状结痂的肿块,随后出现火山口状溃疡或菜花样生长。晚期波及口腔前庭及牙槽骨。 治疗：手术治疗。,八、口咽癌,表现为：溃疡型、外生型、侵润型 初期无明显症状，有咽部不适，异物感。后期可造成耳内痛，耳闷，听力减退、张口困难 治疗：手术为主的综合治疗。,九、颜面部皮肤癌,多发于鼻部、眼睑、唇、颊及耳颞部。中央凹陷，边缘呈卷装，还可表现为溃疡和瘢痕组成的巢状斑块。 诊断：活检。 治疗：手术为主。,十、纤维肉瘤,来源于口腔颌面部纤维母细胞的恶性肿瘤 任何年龄发生,但以青壮年和儿童多见,病程发展快一般较少发生淋巴转移,但常血行转移至肺。 治疗：手术为主。,十一、骨肉瘤,起源于骨间质来源的恶性肿瘤以骨肉瘤和软骨瘤为最常见 多见于青少年和儿童,下颌骨较上颌骨多见,并有损伤史;早期出现麻木和疼痛 X线表现:对
