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1、心脏移植终末期心力衰竭 的最佳治疗选择,中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 黄洁,Adult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplants by Year,NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the presented data may not mirror the changes in the number of h
2、eart transplants performed worldwide.,2014,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,Adult Heart Transplants Diagnosis by Location (Transplants: January 2006 June 2013),2014,For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of retransplants may be gr
3、eater.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,Adult Heart Transplants Diagnosis by Age Group (Transplants: January 2006 June 2013),2014,For some retransplants diagnosis other than retransplant is reported, so the total percentage of retransplants may be greater.,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-
4、1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,Adult and Pediatric Heart Transplants Recipient Age Distribution By Era,2014,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,全球/中国/阜外心脏移植现状,中国大陆心脏移植注册登记例数 （注册登记数据至2014年10月共计1406例）,全球/中国/阜外心脏移植现状,中国33家心脏移植中心上报总手术量,最早手术为1995年。2010年开始实时上报,全球/中国/阜外心脏移植现状,近5年国内前9家移植中心手术量,中国心脏移植注册中心,ISHLT报告显示年全球移植量 4
5、0例/年共13家， 50例/年共9家,全球/中国/阜外心脏移植现状,近5年国内移植中心数量及手术量与ISHLT对比,中国心脏移植注册中心 J Heart Lung Transplant. 2013; 32 (10): 951-964,ISHLT报告显示年全球移植量 40例/年共13家， 50例/年共9家,全球/中国/阜外心脏移植现状,国内近5年心脏移植中心规模与围术期生存率,中国心脏移植注册中心2010年-6/2014年,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外与ISHLT成人心脏移植生存曲线 (Transplants: January 1982 July 2014),All pair-wise c
6、omparisons were significant at p 0.0001 except 2002-2005 vs. 2006-6/2011 (p = 0.9749),中国心脏移植注册中心,全球/中国/阜外心脏移植现状,2014,2007年8月15日第一例心脏移植术后应用ECMO 至2014-8-1共应用32例，应用率占心脏移植总数 7.1% 心脏移植术后应用者院内存活65.6% 术后存活病人应用ECMO最长持续时间8.0天(192h) ECMO持续时间: 出院存活 4.0d/(95.0 52.4)h 出院死亡6.7d (230.2 189.3) h,阜外ECMO在心脏移植后的应用,全球/
7、中国/阜外心脏移植现状,阜外心脏移植后ECMO的效果,ELSO 20年110例 存活率34-46% 阜外 10年32例 存活率 65.6%,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外医院ECMO对移植的贡献 (6/2004-7/2014),心脏移植446例，院内死亡 16例，死亡率3.5%,心脏移植后ECMO 32例， 占心脏移植的7.1%,如无ECMO，心脏移植院内死亡率将达8.2%,全球/中国/阜外心脏移植现状,抗排异治疗方案和心内膜心肌活检,免疫诱导三联免疫抑制治疗方案 舒莱（手术当日及术后第天应用） 甲基泼尼松龙冲击（术中、手术当日术后1或2天） 环孢素+泼尼松+霉酚酸酯（术后13天开始） 根
8、据血药浓度调整环孢素用量 心肌活检 术后2周、3月、6月9月、12月 急性心肌排异调整药物23周后再次活检,全球/中国/阜外心脏移植现状,EMB：ISHLT指南 a类推荐 诊断和指导治疗排异反应的金标准 国际各中心EMB频率不一，国内仅阜外常规作 国外第1年一般进行EMB约12次 阜外监测经验： 常规术后 3周/ 3月/ 6月/12月 有可疑征象 排异治疗后,心内膜心肌活检监测排异反应 （Emdomyocardial Biopsy,EMB),全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外250例病人890例次EMB 排斥反应发生率,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外病人术后不同时段死因分类,*2例全身淀粉
9、样变性，1例全身线粒体病累及呼吸机,1例马凡脑出血，1例自己停药,全球/中国/阜外心脏移植现状,阜外与ISHLT病人中期主要死亡原因对比,全球/中国/阜外心脏移植现状,心脏移植病人的入选和排除标准,慢性心力衰竭治疗原则,UCHSC HTX（C、D期HF）,BEST/布新洛尔 (C期HF） COPERNICUS/卡维地洛（ C期HF ） COMPANION/CRT-D）（C期HF ） RALES/螺内酯 (C期HF）,Consensus/依那普利C/D期HF (1985-86） U.Minnesota C/D期HF (1979-84) Consensus/安慰剂C/D期HF(1985-86,心脏
10、移植与药物/器械治疗C/D期心衰,Braunwalds Heart Disease 7th edition,I类：证据水平 A NYHA心功能级心衰患者CRT-P/CRT-D治疗建议： LVEF35%，窦性心律，QRS波120ms 最佳药物治疗基础上不必卧床的NYHA心功能级 （最近1月内无心衰事件住院，预期生存6个月） a类：证据水平 B 心力衰竭伴有永久性房颤患者的CRT治疗建议： NYHA心功能III / IV级，LVEF35%，QRS波130ms 由房室结消融所致心室起搏依赖/心室率慢需充分心室起搏 （植入CRT-D患者，要求良好功能状态下预期生存超过1年）,2010年欧洲心脏病学会
11、心力衰竭CRT治疗指南,心脏移植适应症,绝对适应症 血流动力学恶化患者 反复心源性休克 依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注 PeakVO2 15 mL/kg/min（和55%预计值 ）无其它指证,J Am Coll Cardiol 2010 ;56(5):424-53 Circulation 2010 ;122(6):644-72,Adult Heart Transplants % of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* by Year and Device Type,* LVAD, RVAD, TAH, ECMO
12、,2014,JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008,Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by VAD usage (Transplants: January 2005 June 2011),All pair-wise comparisons with LVAD+RVAD Pulsatile were significant at p 0.05 except LVAD Pulsatile vs. LVAD+RVAD Pulsatile No other pair-wise comparisons were sign
13、ificant at p 0.05.,难治性心衰患者,正性肌力药物依赖 ? 心衰进展 ，血压下降 ，终末器官损害,是,否,移植 机械辅助 临终关怀,不需卧床 ?,是,否,PeakVO2 HFSS SHFM,预后参数评价SHFM,心脏移植筛选流程,A,2010;122:173-183,校正可逆性因素 缺血, 毒素, 非甾体类药 优化药物治疗,评估缺血心肌的存活 瓣膜病严重程度 决定可否常规外科手术,HTx,非 HTx,B,心脏移植筛选流程,无干预的西雅图评分（SHFM）,ICD干预的西雅图评分（SHFM）,心力衰竭存活评分（HFSS）,Circulation 1997;95:2660-2667,
14、PeakVO2预测 慢性心力衰竭生存,心脏移植禁忌症,存在系统性疾病，预计生存期60mmHg 平均跨肺动脉压力梯度15mmHg 肺血管阻力6 Wood 单位,心脏移植绝对禁忌症,2010;122:173-183,年龄72岁 活动性感染（VAD导致的器械相关性感染除外） 活动性消化性溃疡 严重糖尿病伴有终末器官损伤(糖尿病肾病，糖尿病神经病变/视网膜病变) 严重外周血管/中枢血管疾病，不能介入/手术治疗的外周血管疾病 有症状的颈动脉狭窄。踝臂指数6cm 病理性肥胖（体重指数35kg/m2）或者恶液质（体重指数2.5mg/dl，或者肌酐清除率2.5mg/dl，血清转氨酶增高三倍以上，未使用华法令时
15、INR1.5 严重肺功能不全，FEV1正常值的40% 6-8周内肺梗死 难以控制的高血压 不可逆的神经或者神经肌肉疾病 活动性精神疾病/ 社会心理的不利因素 6个月内药物，烟草，或者酒精滥用史 100天内肝素诱导的血小板减少史,心脏移植相对禁忌症,2010;122:173-183,肺动脉高压和PVR升高为心脏移植的相对禁忌征： PVR 5 Wood units PVRI6 TPG 超过16-20 mmHg 若PAS60mmHg并伴上述3个条件之一者，右心衰和早期死亡发生率增加 若应用血管扩张剂后PVR能够降低到2.5 Wood units但同时SBP85 mmHg, 仍然存在心脏移植术后发生右
16、心衰和死亡的高风险。 跨肺压差 TPG PAMP PCWP; 肺动脉阻力 PVR TPG/CO Wood units; 肺动脉阻力指数 PVRI TPG/CI.,肺动脉高压与移植心脏右心衰的危险,2010;122:173-183,Adult Heart Transplants Kaplan-Meier Survival by PVR (Transplants: January 2003 June 2011),1-3 vs. 3-5: p = 0.0006 No other pair-wise comparisons were significant at p 0.05,Bethesda大会将不可逆肾功能不全（SCr2mg/dl或Ccr50ml/min）作为HTx的排除标准。 然而，以连续变量表示SCr时，并没有明确的分界
