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1、窒息与复苏,戴怡蘅,定义,新生儿窒息目前是指出生时无呼吸或呼吸抑制者。多数由于和因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起的呼吸循环障碍，窒息的本质是缺氧，凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿缺氧及生后表现窒息。,病理生理,窒息时的呼吸循环改变、心血循环型转化 窒息时生化改变 窒息时脑血流改变,窒息时的呼吸循环改变、心血循环型转化,窒息时的呼吸循环障碍，动物实验观察到呼吸改变有4个时期。 窒息时心血循环型式的转化,窒息时生化改变,缺氧后无氧代谢，产生乳酸堆积发展为代谢性酸中毒，同时由于脐带结扎，急性胎盘功能不良，气道阻塞产生CO2潴留发展为呼吸性酸中毒，因此窒息引起PaO2, PH
2、及混合性酸中毒。 分娩时当终止母血糖的供应，肝糖无应即被动员以保证对脑的糖供应，因此生后由于交感神经兴奋血糖通常是升高的，随着缺氧加重继之出现低血糖。 现代观点表明新生儿窒息时引起再灌注损伤，包括氧自由基的释放、钙通道开放钙泵失灵致钙内流以及兴奋性氨基酸的增加进一步加重脑损害。,窒息时脑血流改变,脑组织经历缺氧缺血脑再灌注，出现脑微循环障碍，脑血流自身调节异常，导致过多灌注，出现脑水肿加重，颅内压增高及颅内出血。反之出现脑缺血甚至脑梗塞。足月儿表现为选择性神经元坏死，基底节大理石样改变和矢状窦旁的损伤；早产儿由于生发基质的存在，则发生室管膜下脑室内出血及脑室周围白质软化。窒息后脑损害约占60，
3、重者留有神经系统后遗症。,诊断,窒息的诊断,目前仍沿用Apgar评分法，诊断有无窒息及窒息程度均以1分钟内Apgar评分为准，03分为重度窒息，47分为轻度窒息，810分无窒息。若生后1分钟810分，而数分钟后以降至7分或以下也属窒息。如1分钟内评分3分的重度窒息儿，要坚持5、10及20分钟评分，对评估预后有帮助。,新生儿Apgar评分,窒息后脏器损害诊断的参考依据,脑损害：缺氧缺血性脑病、颅内出血或颅内压增高，需影像诊断头颅超、等证实。 肺损害：具呼吸衰竭、肺出血或肺动脉高压，需血气分析、胸片或超声心动证实。 肾损害：肾损害及肾功能衰竭表现 尿量1ml/(kg.h),持续2436小时， 尿2
4、增高， 血7.14mmol/L,肌酐88.4mol/L, 尿乙酰氨基葡萄糖苷酶（）和尿半乳糖苷酶（）升高。,肾损害及肾功能衰竭表现,心损害：心力衰竭、缺氧性心损害、严重心律紊乱，严重心电图改变并有超声心动证实左右室功能异常及血清同工酶增高。 胃肠损害：胃滞留、胃肠出血，坏死性小肠结肠炎。 其他：窒息后心源性休克、严重电解质紊乱及凝血机制障碍。,复苏的基本程序,窒息患儿在复苏过程当中，应严格按照A（清理呼吸道）B（建立呼吸）C(维持有效的血液循环) D(注射复苏药物) E（评估及保温）的顺序依次进行。如及早正确的应用ABCDE复苏法，仅A、B两项措施，可使复苏的成功率达90；如经A、B、C三项措
5、施复苏的成功率达98以上。也就是说仅有少数患儿复苏时需要使用药物。,药物的使用,1、酸中毒时用碳酸氢钠，但碳酸氢钠必须在建立良好的通气和血气证实PaC02正常或偏低时才能应用，过早应用会引起C02储留，增加复苏的困难。碳酸氢钠剂量可按下列公式计算：所需5碳酸氢钠毫升数=公斤体重 X BE(mmol/L) X 0.5。可先给计算量的1/2。应用时需用等量注射用水稀释后静脉注射，以防止血钠过高造成医源性颅内出血。,药物的使用,2、如在娩出前4h内母亲用过麻醉药者，可用纳洛酮。近年来证明窒息后脑脊液中脑啡肽增多，可能与脑组织损伤有关，故有人对母亲未用过麻醉药者也试用纳洛酮治疗，以拮抗脑啡肽。,药物的
6、使用,3、对怀疑失血或休克（苍白、低灌注、脉弱）的低血容量的新生儿，如对其他复苏措施无反应，要考虑扩充血容量。目前推荐使用生理盐水，首剂10ml/kg，经脐静脉缓慢注入。可输注血浆10ml/kg和5白蛋白10ml/kg。,药物的使用,4、呼吸兴奋剂如尼可刹米、咖啡因、洛贝林等药物在新生儿窒息复苏中不宜使用，现认为弊多利少。 5、严重缺氧时肺泡型上皮细胞受损，肺表面活性物质合成减少，为预防呼吸窘迫综合征的发生可用肺表面活性物质150mg/公斤体重，一次性从气管内滴入。,气管插管的指征,1.需要气管内吸引胎粪时； 当羊水有胎粪污染时，判断是否需要气管插管，主要是要评估新生儿是否有活力。如无活力，采
7、用气管插管。熟练者，可喉镜下直接用吸痰管插入气管内吸，但动作要快。条件允许可采用胎粪吸引管进行气管内吸引。,气管插管的指征,2.气囊面罩人工呼吸无效或要延长时； 3.经气管注入药物时； 4.特殊情况如先天性膈疝或超低出生体重儿。,气管插管的指征,复苏过程中，若高度怀疑先天性膈疝（心音以右侧强，腹部空虚，一般复苏方法无效），应尽早插管气囊加压给氧。,导管的选择,插管前物品的准备,新生儿喉镜及镜片（0号供早产儿，1号供足月儿） 外接电源及电池、喉镜灯泡 手控皮囊（复苏仪），需准备接气管导管接头、接氧及手术室麻醉机氧源的接头和输送管。 各种（2.5，3.5及4mm）上下内径相同的气管导管 经口插管需
8、用钢质有韧性的管芯，经鼻插管需用插管钳（可用麦粒钳）,插管前物品的准备,低负压吸引器、多孔1.52.5mm内径的吸引管 一次性吸管 剪刀、棉签、蝶形胶布及消毒纱布。 此外，还要准备消毒注射器、无菌生理盐水、5碳酸氢钠、10葡萄糖、1：10000肾上腺素、纳络酮等。,操作,复苏囊的正确使用,正压人工呼吸达不到有效通气，需要检查面罩和面部之间的密封性，是否有气道阻塞或气囊漏气，面罩型号是否太小或太大。,其他治疗,有严重宫内窘迫史的窒息新生儿和有呼吸窘迫综合征(RDS)危险的窒息早产儿，复苏后仍应继续给予呼吸和循环支持，对有自主呼吸者可用鼻塞持续正压呼吸(CPAP)，对无自主呼吸的重症呼衰患者宜早期应用气管插管机械呼吸(IPPV)。,
