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1、胸痛的诊断与鉴别诊断,概论,胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520。,内容,胸痛的可能病因 胸痛问诊的重点及意义 体格检查要点 必要的辅助检查 常见几种致命胸痛 实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点,胸痛的可能病因,1、胸内结构的疾病： 心脏：AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病 非心脏结构： 主动脉：主动脉夹层 肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜：胸膜炎 消化道：食道贲门失迟缓症、反流性
2、食道炎、胃十二指肠、胆道疾病 膈肌:膈疝 纵膈:肿瘤,胸痛的可能病因,2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病 3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。 4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。,胸痛问诊的重点及意义,部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 （一）疼痛部位提示： l、 胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛； 2、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹； 3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛； 4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；,胸痛问诊的重点及意义,（二）放射部位提示： 1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AM
3、I、心包炎 2、放射到背部：主动脉夹层 （三）疼痛性质提示： 1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3 、撕裂样剧痛：主动脉夹层 4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹,胸痛问诊的重点及意义,（四）诱发和缓解因素的提示： 1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解； 2、非心肌缺血性胸痛： 食管痉挛：进冷液体诱发或自发 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,胸痛问诊的重点及意义,（五）持续时间提示： 1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、
4、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2、2至10分钟：心绞痛 3、10至30分钟：不稳定心绞痛 4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；,胸痛问诊的重点及意义,（六）伴随症状的提示： 1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌； 3、胸痛伴发热一-见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病； 6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。,体格检查要点,生命体征：血压、
5、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤：湿冷? 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? 下肢：单侧肿胀?,必要的辅助检查,血常规 心肌酶学肌钙蛋白 D-二聚体 动脉血气大便潜血 ECG、X-ray腹部B超、心脏超声 主动脉螺旋CT CAG,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解： 体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常； 处理： 供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R
6、心律、症状变化 “MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林),急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解； 病史：多有反复胸闷胸痛病史； 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。 病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或Marfan综合症。 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或
7、反而增高，颈部异常搏动，新发杂音； 辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧 病史：常有用力或屏气的病史； 体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失； 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；,肺栓塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音； 辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出现SIQT，血气分析
8、Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。,心包炎,另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。,主动脉瓣狭窄或关闭不全,可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。,肥厚型心肌病,主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。,功能性胸痛,在年轻
9、人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。,胸壁病变所致胸痛,病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体：T36.5、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，V3-V6T波低平倒置。,胸壁病变所致
10、胸痛,入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症状缓解不明显，多次描记心电图未见明显动态变化，心肌标志物正常。入院第3天，患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围绕以红晕，个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂，并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊断：左胸壁带状疱疹。,胸壁病变所致胸痛,讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征：疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加
11、剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故应考虑为胸壁病变。,胸膜病变引起的疼痛,病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时，突发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体温波动在38-38.7之间，自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：T38.5，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽红，充血明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电图示：窦性心动过速，血常规示：WBC4.210 9/ L ,中
12、性60%，胸片未见异常。,胸膜病变引起的疼痛,诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸部CT示：右侧胸腔少量积液，给予氟美松10毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快缓解。,胸膜病变引起的疼痛,讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增加，胸痛可自行缓解。其共同特点为：多伴咳嗽或咳痰；常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；胸壁局部无压痛；常伴有原发疾病之症状；早期X线检查不能及时发现病变时要及时查胸部CT。,食管病变引起的疼痛,病例摘要：
13、患者男性，70岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放射，无抽搐及呼吸困难，急呼“120”来诊，现场测血压190/100mmHg，予“心痛定” 10毫克舌下含服后接回。既往有高血压病史多年，血压最高170/100mmHg。入院查体:T36.7，P110 次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。辅助资料：血常规：WBC4.810 9/ L ,中性73%，RBC4.231012/ L, PLT2301
14、0 9/ L ,血糖6.6mmol/L，心电图：窦性心动过速，胸前导联ST段压低。,食管病变引起的疼痛,入院初步诊断：胸痛原因待查：急性冠脉综合征？主动脉夹层动脉瘤？,食管病变引起的疼痛,诊治经过：先后三次全导心电图检查未见动态变化，6小时后心肌标志物检查TNT0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本可以除外冠心病的可能。再次查体发现左下肺呼吸音减低，腹肌紧张，剑下压痛明显，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣
15、。食管碘水造影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。,食管病变引起的疼痛,最后明确诊断为：食管下端破裂，漏入左侧胸腔。,食管病变引起的疼痛,讨论：食道病变可由许多病因引起，包括感染、化学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症等病变。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放散至肩背部。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。对于自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使临近横膈上的食管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关，有人称之为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症，
16、若不及时治疗，48小时内死亡率为100%。,纵隔疾病所致的胸痛,病例摘要：患者男性，60岁。主因反复左胸部疼痛年，再发3个月入院。患者1年前无明显诱因出现左胸疼痛，伴有胸闷，气促，舌下含服硝酸甘油等有所缓解。发作严重时面色苍白，濒死感，疼痛发作时曾反复查心电图均示窦性心律，频发房性早搏，肢导低电压，T波低平，均按急性冠脉综合征治疗。3月前症状反复，疼痛较前加重，双下肢浮肿。入院查体：T36.9，P106次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率106次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及。,纵隔疾病所致的胸痛,诊治经过：入院初步诊断：急性冠脉综合征。但按急性冠脉综合征处理效果不佳。查胸片示左侧胸腔积液，心脏呈烧瓶状，心脏彩超示心包积液，经做胸穿抽液，查胸腔积液常规及生化正常，沉淀离心后查到恶性肿瘤细胞，大量小淋巴细胞，少许腺癌细胞。查纵隔CT诊断为侵袭性胸腺瘤，伴大量心包积液，左侧中量胸腔积液。予以化疗后病情好转，胸痛减
