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1、胰岛素泵治疗的临床应用 新乡医学院第一附属医院内分泌科 尹清风,胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种,MDI （Multiple Daily Injection）： 一天多次胰岛素注射（3次或3次以上） CSII （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）：持续皮下胰岛素输注, 即胰岛素泵治疗,强化治疗的核心是使患者血糖达标！,内 容,什么是胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗方法。,胰岛素泵应用现状,胰岛素泵的使用在国际上已有
2、20余年历史。 2005年，美国胰岛素泵使用者已达到278000人。T1DM患者占胰岛素泵使用者中的绝大多数。 胰岛素泵进入中国市场约10年，目前使用人数已近2万。使用人群中T1DM患者为54%，T2DM患者为44%。,DCCT Research Group. Diabetes Care, 1995, 18:361-376.,生理状态下胰岛素分泌情况,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,餐前大剂量,补充大剂量，解决高血糖,运动时应减少的基础率,增加基础率，防止黎明现象,内 容,1、模拟生理性胰岛素作用模式平稳控制血糖，
3、 减少血糖波动,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,生理性胰岛素分泌,MDI,2、CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳,Behre u.a. Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126.,3、CSII治疗T1DM患者低血糖发生率显著低于MDI,Boland, EA et al. Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.,4、药代动力学优点-有效消除日间血
4、糖波动,多次注射形成的皮下胰岛素池,表皮,胰岛素皮下蓄积,皮下脂肪,肌肉层,不同种胰岛素的输注吸收存在很大差异 胰岛素泵治疗吸收差异率仅为3%,5、卫生经济学优势,陈非，张南雁，赵魁彦，等.第四军医大学学报,2007年第28卷第2期：126-128,住院天数（日）,CSII组,MDI组,*三组数据P0.01,*,*,*,胰岛素泵可调节基础速率对黎明现象的补偿,Koivisto VA, et al. Diabetes 1986;35(1):78-82,6、控制黎明现象，改善总体血糖,注射基础胰岛素治疗黎明现象的血糖变化,胰岛素泵可调基础速率输注治疗黎明现象的血糖变化,健康人群黎明时的血糖变化,胰
5、岛素泵治疗短期适应症,短期胰岛素泵治疗的适应证 1型糖尿病； 2型糖尿病： 需要长期或短期胰岛素强化治疗者； 妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前准备； 糖尿病患者围手术期血糖控制。,胰岛素泵治疗长期适应症,长期期胰岛素泵治疗的适应证 1型糖尿病 2型糖尿病： 需要长期胰岛素治疗者，如血糖波动大，黎明现象严重，频发低血糖，不愿接受MDI者，胃轻瘫等； 需要长期胰岛素替代治疗者。,胰岛素泵治疗不适宜者,不需要用胰岛素者 不能用胰岛素泵者： 糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态急性期，合并微循环障碍，对配件过敏，缺乏知识者，等等； 不愿意用胰岛素者。,内 容,胰岛素泵每日胰岛素剂量计算,未接受过
6、胰岛素治疗者： T1DM：总量（U/d）体重（kg）（0.40.5） T2DM：总量（U/d）体重（kg）（0.50.8）,* 均应在使用过程中根据血糖水平进行个性化剂量调整。,中国胰岛素泵治疗指南(2014 ),已接受胰岛素治疗者：根据患者血糖控制情况而定 总量（U/d）用泵前胰岛素用量（U/d）(70%100%),中国胰岛素泵治疗指南(2014 ),胰岛素泵每日基础输注量和餐前大剂量的分配,注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率 基础率可根据患者血糖情况灵活分段，临床上一般分3-6段,血糖监测及胰岛素剂量调整,治疗开始阶段应 每天监测47次，包括三餐前、
7、后、睡前及夜间。 如有低血糖表现需随时测血糖 有条件时同时应用动态血糖监测（双C治疗）,达到治疗目标后 每日监测血糖24次。,GDM或PGDM血糖控制标准,中国妊娠合并糖尿病诊治指南(2014),ADA指南建议将胰岛素泵作为受孕前和怀孕时的标准治疗。,中国胰岛素泵治疗指南(2014 ),糖尿病患者手术风险高，术后感染率高，死亡率高。 只有加强围手术期的血糖监控与处理，才能降低糖尿病病人手术并发症和死亡率，使手术变得更为安全有效。,CSII在围手术期的临床应用,择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右 眼科手术：血糖控制在5.86.7mmol/L 急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必
8、须纠正 血糖最好控制在14mmol/L以下 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监 测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密 切监测血糖,手术前血糖控制要求,糖尿病患者的围手术期血糖控制,术前血糖控制时间 (天),术前血糖控制时间,胰岛素用量（L）,胰岛素用量,刘洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005,MDI,CSII,P0.01,P0.05,糖尿病患者的围手术期血糖控制（续）,术中平均血糖,术中平均血糖（mmol/L）,0,8.261.70,9.011.65,6,5,4,3,2,1,7,8,9,术后平均血糖（mmol/L）,0,术后平均血糖,刘
9、洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005,MDI,CSII,P0.01,P0.01,手术前 调整与正常一样 手术时 只用基础量；全麻时，低代谢，可停用基础率 手术后 不进食：只用基础量，基础率增加10-30% (应激反应) 静脉营养：6Am-10Pm基础量增加（餐前量的50%-80%） 恢复饮食：开始加用餐前大剂量 应激状态消失后：基础率减量，恢复至术前基础用量,围手术期胰岛素泵调整的原则,使用胰岛素泵时发生低血糖应如何处理,寻找原因并处理低血糖，必要时暂停胰岛素泵 检查泵是否工作正常 设定程序是否正确 检查状态屏，检查储药器 如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致， 调整相应时段胰岛素
10、用量,意外高血糖的处理,需排除以下方面的问题： 胰岛素泵 电池电力不足或电池失效 输注系统 储药器 输液管前端 埋置部位 胰岛素结晶堵塞输液管或胰岛素失效,从CSII治疗调回多次MDI治疗 三短一中方案,早餐前（短效）= 泵早餐前大剂量 + 早餐前至午餐前基础量 中餐前（短效）= 泵中餐前大剂量 + 午餐前至晚餐前基础量 晚餐前（短效）= 泵晚餐前大剂量 + 晚餐前至睡前基础量 睡前（中效）= 睡前至次日早餐前的基础量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2014）,早餐前（速效）= 泵早餐前大剂量 中餐前（速效）= 泵中餐前大剂量 晚餐前（速效）= 泵晚餐前大剂量 睡前（长效）= 泵全天基础量,* 中
11、国胰岛素泵治疗指南（2014）,从CSII治疗调回多次MDI治疗 三速一长方案,胰岛素泵的输注部位,胰岛素泵使用何种胰岛素？,胰岛素泵的日常护理,应经常更换注射部位，建议3-5天更换 注意无菌操作 定期清洁 需避免静电、浸水、撞击和磁场 某些品牌胰岛素泵需定期回厂检测,内 容,CGMS+CSII，288个血糖值/d，持续72h 优点：显示血糖漂移变化及波动， 发现无症状低血糖以及黎明现象 缺点：回顾性分析，无法了解实时血糖。,CSII：持续输注胰岛素 CGM：显示288个血糖值/d，实时反映血糖变化规律和趋势，并对过高或过低血糖进行报警。 糖尿病综合管理软件（CareLink）：医生可以根据实时血糖信息，及时调整胰岛素输注。将血糖信息、胰岛素剂量、进食情况多种信息进行分析总结，从而达到糖尿病综合管理的目的。,“3C” 模式是糖尿病胰岛素强化治疗的理想选择，也朝着“人工胰腺”的方向迈出了重要一步。,小 结,胰岛素泵治疗是强化治疗的理想方法,1,胰岛素泵治疗优势明显，适应症广泛,2,胰岛素泵临床应用中应注意个体化原则,3,“3C疗法”应用前景良好,4,
