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1、. . . .二、腰痛病1、 概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘突出症等属于腰痛病范畴。腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征，是临床的常见病、多发病。多见于20-50岁的青壮年，男性多于女性，其发病部位以L4/5椎间盘突出为最多，L5/S1椎间盘突出之，L3/4椎间盘突出再次之，其他部位较少见。二、病因病
2、机我科通过对大量病例临床特征的分析,认为腰痛病的病因病机系“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因,“瘀”贯穿其中,以“虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。腰痛病患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤,以致气滞血瘀,经络不通,而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重者占多数,可见腰部损伤史是造成腰痛病的重要病因之一。痹即痹阻之义。腰痛病患者或因素体虚弱，或有劳损。风、寒、湿、热、暑等六淫邪毒乘机，侵袭机体，留滞腰府，造成腰部经脉受阻，气血不畅而发生腰痛。临床常见有风寒湿、风湿热邪两大类。瘀即瘀血。腰痛病患者因外感寒湿,寒凝血滞;或因外伤跌扑,离经之血不归于脉形成瘀血;或因
3、久劳伤络,络脉阻滞而成瘀血,瘀血阻络；或有气血不足，气虚无以推动血运，瘀滞局部，腰部经气不利,故见腰痛。我们在临床中辩证为瘀血型者,其舌质多紫暗,多有瘀点瘀斑者,舌下脉络瘀紫者占比高,可见瘀血是腰痛病的主要原因之一,并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。景岳全书曰“腰痛之虚证十居八九”,劳则耗气,气虚不能生血,筋脉失养,日久督脉空虚,强力劳作损伤肾气;人到中年,气血不足,肝肾亏损,筋失所养,而见腰痛。肾虚为腰痛病之发病基础。三、诊断依据：1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。2、 症状(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症
4、状，而且是多见的症状，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛
5、。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3、体征(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6) 直腿抬高试验阳性：令病
6、人抬高下肢，抬高到60以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3
7、、辅助检查（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“
8、脱出”、“游离”。 四.鉴别诊断：1.急性腰扭伤:表现为腰肌痉挛,可出现保护性脊柱侧弯,下肢放射性疼痛,但放射痛不过膝关节,或直腿抬高牵涉性受限,但无椎旁的压痛放射症状,屈颈试验阴性。2.坐骨神经炎:常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛,夜间尤为明显。腰椎外观无畸形,无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应,但抬腿角度一般在50以上。3.腰臀部肌肉、筋膜炎:可出现腰臀部疼痛,其性质为烧灼样疼痛,但无腰椎侧弯畸形。4.梨状肌损伤:可出现腰腿痛,或下肢放射痛,或直腿抬高50-70受限,大于70则疼痛缓解,梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性,腰椎外观无畸形,无椎旁压痛与放射症状。5. 腰椎或骶髂关节结
9、核:患者腰部怕受震动,叩击患部可有剧烈疼痛,常有低热,红细胞沉降率增高,可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄,椎体边缘模糊不清,有骨质破坏、寒性脓肿,也可发现腰椎小关节破坏。6.椎管狭窄症:可引起神经根压迫症状,表现为间歇性跛行,站立行走时症状加重;卧床、下蹲时症状减轻。X 线片显示腰椎间隙变窄,关节突肥大而靠近中线,椎管的矢状径和冠状径缩短,必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史,X线检查一般能确诊。7.脊椎滑脱:所引起坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木,下肢无力,腰椎前突增加。腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。8.与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。【证候分类】中医证候
10、分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。5、气血不足型腰背酸痛，有下坠感，不能
11、久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。6、肝肾亏虚型腰酸痛,腰膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者,面色白,手足不温,少气懒言,腰腿凉,或有阳萎,早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。病理分型1.单侧型椎间盘突出：下腰痛，伴一侧下肢放射痛。腰生理前凸减小或消失，脊柱侧弯，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射。直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向椎管一侧突出。2.双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理弯
12、曲前凸减小或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射。双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向左右突出，并可见游离块。3.中央型椎间盘突出：除出现腰腿痛的症状外，还可以出现会阴部麻木和大小便功能障碍的马尾神经压迫症。CT检查示椎间盘向正中方向突出。【治疗方案】1. 辨证施治1、 风湿痹阻型：治法：祛风除湿、蠲痹通络。方剂：腰舒汤加减：桑寄生10g、狗脊10g、党参10g、当归10g、熟地黄10g、丹参10g、川牛膝10g、全蝎3g（研末吞服）、制川乌10g、羌活10g、独活10g、防风6g、细辛6g、秦艽6g甘草3g2、寒湿痹阻型：治法：温经散寒、祛湿通络。方剂：独活寄生汤加
13、减：独活9g，寄生12g，炒杜仲12g，川牛膝12g，威灵仙9g，细辛3g，防风6g，川芎12g，当归 9g，甘草6g3、湿热痹阻型：治法：清热利湿止痛。方剂：四妙丸加减。牛膝12g，薏苡仁12g，苍术9g，黄柏6g，防己12g，忍冬藤12g，独活9g，川芎12g。4、气滞血瘀型：治法：血祛瘀止痛。方剂：身痛逐瘀汤加减。桃仁9g，红花6g，当归9g，川芎12g，没药6g，秦艽9g，独活9g，甘草6g。5、气血不足型：方剂：归脾汤加减。治法：益气养血、活血养血。黄芪30g、白术12g、茯苓9g、当归9g、炒枣仁9g、枸杞6g、远志6g、木香3g、炙甘草5g、大枣5枚、生姜2片6、肝肾亏虚型：治法
14、：调补阴阳，补益肝肾。方剂：偏阳虚者可用金匮肾气丸，肾虚证偏阴虚者可用六味地黄丸。临床上可根据辩证结果选用相应中成药，亦可根据自身经验应用其他证法方药治疗。二.其他疗法：1.外用药治疗可根据病情在腰部及下肢疼痛部位贴敷外用中药。02.牵引治疗：间歇牵引疗法：预置力36KG，治疗时间25分钟，牵引时间4.0分钟，松弛时间0.4分钟，松弛力9KG；根据患者体重、体质、病情选择合适重量，牵引重量宜从小剂量开始。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者不宜牵引。疼痛明显、腰肌紧张、腰椎侧弯明显者慎做牵引，一般以十天为宜疗程，休息3-4天后再行第二疗程。3.电疗：在牵引同时，使用电脑中频治疗仪，针对疼痛及病变
15、部位进行刺激，每次时间为20分钟，强度应根据病人的病情、体质、耐受力酌情而定4.拔罐：用闪火法，针对疼痛及病变部位拔罐，时间约1015分钟。5.手法治疗：患者在行牵引、拔罐等治疗后，俯卧位，术者立于病人一侧，用手掌或掌根部由轻到重，自下向上推、揉骶、腰部两侧3遍；叠掌或前臂揉压腰骶部脊柱两侧数遍。拇指或肘尖拨、压痛侧大肠俞穴，同时用另手或前臂托起伤肢股部、将其向后过伸数次；双手大鱼际向前上方推抖大肠俞穴1到3分钟；小鱼际或掌指关节部滚腰骶部脊柱两侧1到3分钟，拇指或肘尖拨梨状肌及臀部索条，揉压环跳、承扶、委中、承筋或大肠俞、殷门、承山、昆仑等穴（交替选用），掌指关节滚伤侧下肢坐骨神经路线数分钟，用拍法放松腰部肌肉。6.封闭：可根据病情应用硬膜外封闭、骶管封闭、椎间孔封闭和痛点封闭。合并糖尿病、感染性疾病、出血性疾病、肝肾功能不全者禁用封闭。脱出型、游离型突出或合并腰椎管狭窄症者，封闭效果不佳。7.输液治疗：我们在临床中常用的药物有对于急性腰椎间盘突出症或腰椎间盘突出症急性发作的患者予以20%甘露醇250ml加入地塞米松磷酸钠5mg（糖尿病患者禁用），连续3天；香丹注射液20ml加入0.9%氯化钠100ml，静脉滴注，每日一次，连续5天，静脉滴注香丹注射液适宜各种类型种类的病例，或七叶皂苷钠20mg加入0.9%氯化钠1
