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1、上消化道出血,广东省中医院消化内科 黄穗平教授,定义,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血 部位:食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 主要临床表现:呕血和（或）黑便、周围循环衰竭等。,【中医病因病机】,外感风热燥火阳邪 风寒之邪化热,饮食不节，热蕴胃肠或燥火伤阴,忧思恼怒，肝郁化火,热伤血络， 迫血妄行,劳倦过度，肝病胃病日久，脾胃虚弱,脾不统血 血溢脉外,肝病、胃病日 久，气滞血瘀,瘀血阻络血不循经,血随气火上逆,血随胃气下降入肠道,气血不足,血随气脱,吐血,便血,乏力头晕,昏厥,病因和发病机制病因,食管疾病： 食管炎，食管癌，食管消化性溃疡，食管物理
2、和化学损伤如食管贲门粘膜撕裂综合征、食管异物、强酸强碱等引起的损伤。 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡，急性胃粘膜损害，胃癌，胃息肉，胃粘膜脱垂，胃平滑肌瘤，胃血管异常如胃粘膜下恒径动脉破裂等，胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌），急性糜烂性十二指肠炎，壶腹癌，其他如钩虫病、嗜酸性胃肠炎等。,病因和发病机制病因,肝硬化及其他原因引起的门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道癌、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道，胰腺癌或急性胰腺炎并脓肿破入十二指肠，动脉瘤破入食管。,病因和发病机制病因,全身性疾病 -遗传性出血性毛细血管扩张 -血友病
3、白血病 -血小板减少性紫癜 -弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 -尿毒症 结缔组织病 -急性感染性疾病（流行性出血热、败血症、钩端螺旋体病等） -应激状态下导致的急性糜烂出血性胃炎或应激性溃疡,病因和发病机制发病机制,基本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。 -各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。 -乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出
4、与组织缺氧，形成糜烂,病因和发病机制发病机制,-非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。 -严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。 -消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。,病因和发病机制发病机制,-消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 -肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。 -胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引
5、起胆道出血的常见原因。 -血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。,临床表现 症状,呕血与黑便： -上消化道出血的特征性表现。上消化道一次出血量达60100ml以上即可表现为黑便，胃内残留血量超过250300ml可出现呕血。 呕血多呈棕褐色咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，则为鲜红或有血块。 黑粪呈柏油样，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内停留时间短，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。,临床表现 症状,失血性周围循环障碍 出血量超过400500ml
6、时，可出现头晕、乏力等临床症状。 中等量失血（占全身血容量的15左右，约800ml），即使出血缓慢，即可引起贫血的临床症状，如面色无华，甲床、口唇粘膜和大小鱼际肌苍白、突然起立时可产生晕厥、肢体发冷等。 大量出血达全身血容量的3050时（15002500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降（收缩压80mmHg，脉压差变小（2530mmHg）及心率加快（120次/min）。,临床表现 症状,发热-等量或大量上消化道出血后，多数患者在24h内出现低热，一般在38.5以下，持续35天降至正常。引起发热原因不明，可能由于血容量的减少、贫血、体
7、内蛋白质的破坏、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定。 上腹痛-大多数消化性溃疡病例在出血前上腹部疼痛发作或加剧，而在大量出血后疼痛往往减轻或消失，其机理可能解释为：出血后溃疡和其周围的大量“蛋白质餐”在胃排空延迟下，有效地中和胃酸而解除疼痛。大量出血后如疼痛加重，常表示有再次出血或其他并发症可能，特别应警惕胆道出血的可能性。,临床表现 体征,少量出血可无明显体征，中大量出血可见： 开始见疲乏无力，继以精神萎靡、烦躁不安，甚则反应迟钝，精神恍惚，意识模糊。 皮肤苍白、湿冷，体表静脉塌陷。 脉搏快速而细弱，心率快、心音低钝。 血压下降。 肠鸣音亢进，胃脘可有压痛，有肝、胆疾病者还可出黄疸、腹水征
8、等。,临床表现 常见并发症,上消化道大量出血会出现休克，肝硬化病人会出现多脏器衰竭等并发症。,【实验室和其他辅助检查】,一、血常规检查 二、大便潜血试验及呕吐物潜血试验 三、肾功能检查 四、内镜检查： 五、选择性动脉造影检查： 六、 吞线检查 七、消化道X线钡餐检查 八、放射性核素扫描,诊断,上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪的临床特征性表现，结合呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，临床基本可作出上消化道出血的诊断。,诊断,上消化道大量出血的早期识别 对大量呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色者确诊较容易，而少部分患者因出血速度快，可在呕血与黑粪前
9、即出现晕厥及急性周围循环衰竭的征象，应与其他可产生急性循环衰竭的疾病（如中毒性休克、过敏性休克、心源性休克、宫外孕破裂及内脏破裂等内出血）进行鉴别。及时进行肛门指检，可较早发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。,诊断-出血部位与病因的诊断,临床与实验室检查 -出血前有慢性、周期性、节律性上腹痛者多提示出血来自消化性溃疡 -对中年以上的患者近期出现上腹痛、伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。 -出血后仍有上腹绞痛并出现黄疸者，应注意胆道出血。 -有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为急性胃粘膜损伤。,诊断-出血部位与病因的诊断,过去有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病
10、史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。 还应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有1/3患者出血其实系来自消化性溃疡、门脉高压性胃病、急性胃粘膜损伤或其他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断。其它实验室检查如肝功能检查异常有利于肝硬化诊断；白细胞计数、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间等检查对血液系统疾病诊断有帮助。,诊断-出血部位与病因的诊断,器械检查 胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况，必要时取活检进一步
11、明确诊断。检查多主张在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血并用冰冻生理盐水冼胃。,诊断-出血部位与病因的诊断,器械检查 若患者有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查，或经胃镜检查出血原因不明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，可进行胃肠钡餐造影、小肠灌钡造影检查。X线钡餐检查多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜。选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已能较确切搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。,诊断-出血部位与病因的诊断,
12、器械检查 但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行放射介入。,诊断-出血程度的估计,成人每日消化道出血量达5ml时，粪便潜血试验可阳性; 每日出血量达50100ml，即可出现黑粪； 胃内储积血量在250300ml，可导致呕血。 一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，一般不引起全身症状； 当出血量超过500ml，可出现全身症状，如头昏、心悸、乏力、心动过速和血压偏低等； 短期内出血量超过1000 ml，可
13、出现周围循环衰竭表现。,诊断-活动性大出血的判断,临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血： 1.反复呕血或黑粪次数增多、粪质变薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。经快速输液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；,诊断-活动性大出血的判断,3. 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 4.在无呕吐和严重脱水，亦无肾功能减退情况下，血尿素氮持续或再次增高，超过10.7mmol17.8mmol/L(30g50g/dl)。,诊断-出血停止的判断,下列情况提示上消化道出血已无继
14、续进行 呕血停止，病人安定； 脉率、血压恢复正常水平； 急性失血的全身症状消失； 血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复正常； 血中尿素氮浓度下降渐至正常； 黑便量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色转为正常的黄色； 放置胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液； 肠鸣音不亢进。,鉴别诊断：,与呼吸道出血相鉴别 来自呼吸道的咳血常见有支气管扩张、肺结核等病，血色鲜红，常混有痰液和气泡，伴咳嗽，喉痒，无黑便。而来自消化道的呕血常由消化系统疾病所引起，血色呈咖啡色，常混有食物残渣，伴有恶心、呕吐和上腹部疼痛，有黑便。,鉴别诊断：,与下消化道出血相鉴别 下消化道出血临床主要表现为便血。便血伴
15、有呕血则提示上消化道出。下消化道出血一般排出的多为较鲜红或鲜红色的血便，上消化道出血之便血多为黑便，但是如果上消化道出血速度快或出血量大，则可排出较鲜红的大便，而在小肠出血时，如积血在小肠停留的时间较长，也可呈柏油样大便。对此，要采取相关检查进行鉴别。,鉴别诊断：,排除进食引起的黑粪 如动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血药或含铋剂的治疗胃病药物等。注意询问病史可鉴别。,中医辨证论治,一要辨虚实 二要辨寒热 三要审证求因， 明确病位 四要分清标本缓急,实热者在应用清热泻火凉血止血法则时，应区分清胃泄肝之异；虚寒者以益气摄血为主；瘀血阻络，以化瘀止血为主。,总之，治疗上消化道出血应在审证求因基础上，灵
16、活运用止血、消瘀、宁血、补虚的治疗法则，在用药方面忌用辛散燥热之品，以防燥热动血而加重出血。,中医辨证论治,胃热伤络 证候特点：突然呕血，色鲜赤或呈紫 暗，夹有食物残渣，胃脘灼热而痛，口干苦，喜凉饮，口泛秽臭，大便色黑呈柏油状，小便短赤，舌质红苔黄燥，脉滑数。 治法：清胃泄热，凉血止血。 代表方剂：三黄泻心汤加减。,中医辨证论治,肝火犯胃 证候特点：吐血鲜红量多，来势急迫，口苦，胁痛，心烦善怒，寐少梦多，烦躁不安，舌质红绛脉弦。 治法：清肝泻火，降逆止血。 代表方剂：丹栀逍遥散加减。,中医辨证论治,脾虚不摄 证候特点：大便色黑，伴体倦神疲，面色无华，心悸，头晕，舌淡苔白，脉细弱。 治法：益气健脾，养血止血。 代表方剂：四君子汤加减。,中医辨证论治,胃络瘀阻 证候特点：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，吐血紫暗或夹血块，面色晦暗，舌质紫或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀，理气
