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1、,洞悉现在 发现未来 2015年NCCN甲状腺癌诊治指南解读,目录,一 甲状腺癌概述 二 甲状腺癌的病因 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲状腺癌的症状与体征 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 六 甲状腺癌的分期 七 甲状腺癌的治疗与随访,一 概述 甲状腺癌,在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)杂志上,美国癌症协会发布了2012年美国癌症统计数据,其中,女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。,发病率增高最快的实体癌,The incidence of
2、thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14(2009). 发病率每年增加6.2%!(美国数据) 重视:515%的甲状腺结节是癌!,在
3、女性恶性肿瘤中上升惊人!,来自CA Cancer J Clin的最新数据 (CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志),与乳腺癌相比,甲状腺癌的发病率上升迅猛,2012年发病人数较2011年猛增了17.6%,占所有女性恶性肿瘤的5%(2011年占4%),女性发病率是男性的3倍。其中,2012年较2011年,男性增加了15.5%;女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较,发病人数增加了4.99倍。近10年来,发病率女性每年增加7.3%,男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤!,甲癌的流行病
4、学特征,1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计, 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性,一般为24:1, 发病年龄一般为2140岁,以40岁左右中年人居多。,二 甲状腺癌的病因,甲状腺癌的病因尚不明了,可能与下列因素有关: (1)放射线照射的致癌作用: (2)良性甲状腺病变癌变:如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 (3)内分泌紊乱:甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 (4)遗传因素:甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。,甲状腺癌的发病机理,三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型,传统第七版外科学,1.乳头状癌 2.滤泡状
5、腺癌 3.未分化癌 4.髓样癌,1.乳头状癌,2.滤泡状癌,3.Hrthle细胞癌,4.髓样癌,5.未分化癌,2013年NCCN指南的病理分型,乳头状癌,约占成人甲状腺癌的60和儿童甲状腺癌的全部,多见于3045岁女性,恶性程度低,约80肿瘤为多中心性,较早出现颈部淋巴转移,预后较好。 约占20,肿瘤生长较快,属重度恶性,且有侵犯血管倾向,33可经血运转移到肺,肝,骨及CNS。,滤泡状腺癌,Hrthle细胞癌,Hrthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌,是滤泡性甲状腺癌的一种变异,且与滤泡状癌预后类似。 156 Hrthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同,除了以下几点: (1)经常发生区域淋巴结转
6、移 (2)Hrthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚,髓样癌,来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞),细胞呈巢状或囊状,呈未分化状,瘤内可有淀粉样物沉积。 约占15,多见于70岁左右老年人,发展迅速,约50早期便有颈淋巴结转移,高度恶性,预后很差。,未分化癌,扩散与转移,1.甲状腺内扩散:甲状腺有丰富的淋巴网,肿瘤可在腺体内扩散。 2.甲状腺外扩展:突破甲状腺包膜,侵犯甲状腺周围组织,如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 3.淋巴结转移:常可转移至颈深上、中、下组淋巴结,以中,下组为常见;喉前淋巴结,喉返神经淋巴链,锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 4. 远处转移:甲状腺癌常可发生远处转移, 以肺
7、转移最多,其次为骨转移。,四 甲状腺癌的症状与体征,1. 甲状腺内触及肿块,质硬且固定,表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。 2.未分化癌除肿块增长明显外,还伴有侵犯周围组织特性,晚期常引起声嘶,呼吸及吞咽困难,以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯颈丛出现耳,枕,肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。,大约有10的病例(特别在儿童患者)首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节,质地坚硬,B超检查结节直径1cm,实体性,可以与外周组织清楚区分。 核素扫描为冷结节。 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌,表现为单个突出的,体积庞大的,坚硬的,区分于外周组织的结节。,正常
8、甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺癌的症状与体征,1、甲状腺肿大或结节。为常见症状,早期发现甲状腺内有 坚硬之结节,可随吞咽上下移动。 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管,使气管移位,并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血;当肿瘤压迫食管, 可引起吞咽障碍;当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结, 该处可摸到肿大淋巴结。,甲状腺癌的症状与体征,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点: (1)乳头状腺癌 最常见,约占甲状腺癌的60%70%,女性和40岁以下患者较多。 恶性度低,病程发展缓慢,从发现肿块至就诊时间,5
9、年以上者 占31.8%,病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发,原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,甲状腺癌的症状与体征,(2)滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%,可见于任何年龄,平均年龄较 乳头状腺癌高,多见于中年女性。恶性程度较高,易发生远处转移,以血行转移为主,常转移到肺和骨。原发瘤一般较大,多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生,多为较晚期的表现。,甲状腺癌的症状与体征,(3)髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%,较少见,常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊,病程10天至20 年不等,
10、部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适, 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状, 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞(C细胞),能产生降钙素(CT)、前 列腺素(PG)、5-羟色胺(5-HT)、肠血管活性肽(VIP)等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。,甲状腺癌的症状与体征,(4)未分化癌 未分化癌又称间变癌,是一种高度恶性的肿瘤,约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿
11、块,质硬、固定、边界不清,广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高,常发生血道转移。,注意,有的病人甲状腺肿块不明显,因发现转移灶而就医时,应考虑甲状腺癌的可能 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN2)的可能。 对于合并家族史和出现腹泻,颜面潮红,低血钙时注意不要漏诊。,五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断,有报道表明:甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%45.3% ,术前精确诊断比较困难。 对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹(声音嘶哑)、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管,临床上诊断甲状腺癌不易漏诊,遗憾
12、的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。,五 甲癌的诊断与鉴别诊断,应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑,有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外,还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者,应考虑为甲状腺癌: (1)男性与儿童患者,癌的可能性大。 (2)短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 (3)产生压迫症状,如声嘶或呼吸困难。 (4)肿瘤硬实,表面粗糙不平。 (5)肿瘤活动受限或固定,不随吞咽上下移动。 (6)颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体,ATA及NCCN指南的推荐,ATA及NCCN指
13、南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。 而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及13I显像是甲状腺结节评估的综合依据。 细针穿刺细胞病理学检查(FNA)是确诊的重要手段。,彩色多普勒超声,彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位,其优点是简便易行、无损伤、可重复对比,能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节,符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性,但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结,也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊断,细针抽吸细胞学检查 (FNA),FNA适应证,细针穿刺结果的分类,细针穿刺细胞学
14、检查是明确可疑结节性质的最佳选择。 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为6种:(1)良性;(2)未确定的滤泡状病灶;(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤;(4)可疑恶性;(5)恶性,如乳头状癌、髓样癌和未分化癌;(6)不够诊断或无法诊断。,X线检查,颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化(砂粒体)灶、气管受压和移位情况。吞钡检查,有助于了解食管是否受累。 胸片检查,能发现上纵隔和肺的转移。,对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节,指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。,实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能 状态及评估恶性可能性的方法,研究发现,TSH水平越高,患分
15、化型甲状腺癌的风险也越高。 若TSH水平低,应行131 I显像并重视其中的温结节和冷结节。,乳头状癌的诊断,1.甲状腺和颈部超声检查,2.位置固定,体积较大,及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI,3.考虑声带流动的评价,4.综合考虑胸部X线,滤泡性癌或滤泡性病变的诊断,甲状腺和颈部超声,包括颈正中和颈外侧部,位置固定,体积较大,及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI,考虑声带流动的评价,综合考虑胸部X线,临床表现,后处理,首次甲癌术后确诊的髓样癌,基础血清降钙素水平测定,RET原癌基因的突变,外显子 10,11,13-16,颈正中和颈外侧部超声检查,细针穿刺或中心部活检发现,诊断步骤,未分化癌,血液计数
16、检查,血清钙水平测定,头,颈,胸,腹部及骨盆CT扫描,FDG-PET-CT扫描,甲状腺癌扫描,99mTc或131I同位素扫描,一般可将甲状腺结节分为四类: 热结节:多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节:表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节:表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节:表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节,很少温结节, 热结节罕见。,甲状腺癌的鉴别诊断,1、甲状腺腺瘤(Thyroid Adenoma)。 2、结节性甲状腺肿(Nodular Goiter)。 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎) (Chronic Lymphocytic Thyroiditis)。 5、纤维性甲状腺炎(慢性木样甲状腺炎) (Fibrous Thyroiditis)。,1.甲状腺腺瘤,本病多见于20-30岁年青人,女性较多,多