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1、,Ovariantumor,卵巢肿瘤概论,卵巢肿瘤 是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一 上皮性肿瘤好发于50-60岁，生殖细胞肿瘤好发于年轻妇女 肿瘤位于盆腔深部而不易发现，并缺乏有效的早期诊断 手段 卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位 5年存活率较低，均在25-30%左右 严重威胁妇女生命和健康,概 论,卵巢组织成分复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位 不同组织学类型肿瘤均可分为良性、交界性和恶性肿瘤,卵巢肿瘤组织学分类(WHO,1973),一 表面上皮来源的肿瘤 浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 透明细胞肿瘤（中肾样瘤） 良性、交界性、恶性 纤维上皮肿瘤（勃勒纳瘤） 混合性上皮肿瘤
2、 未分化癌 未分类癌 二 性索间质肿瘤 颗粒细胞-间质细胞肿瘤 1 颗粒细胞瘤 2 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 支持细胞瘤-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 两性母细胞瘤,卵巢肿瘤组织学分类(WHO,1973),三 生殖细胞肿瘤 无性细胞 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 1未成熟型 2成熟型 实性 囊性 皮样囊肿 皮样囊肿恶变 3单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌） 混合型 四 转移性肿瘤,恶性肿瘤的转移途径,直接蔓延：主要转移途径 腹腔种植：主要转移途径 可广泛种植于腹膜和大网膜表面 淋巴道转移：重要转移途径 沿卵巢血管途径腹主动脉旁淋巴结 沿卵巢门淋巴管髂内、髂
3、外淋巴结髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 沿圆韧带髂外及腹股沟淋巴结 横膈为好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集 血行转移：少见 常转移至肺、胸膜和肝,卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期(FIGO,2000),期 肿瘤局限于卵巢 A期 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或冲洗液中无恶性细胞 B期 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或冲洗液中无恶性细胞 C期 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿 瘤；或腹水或冲洗液中有恶性细胞 期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散 A期 扩散和(或)种植至子宫和(或)输卵管；腹水或冲洗液中无恶性细胞 B期 扩散至其它盆腔
4、器官；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 C期 A或B，伴腹水或腹腔冲洗液有恶性细胞 期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴显微镜下证实盆腔外的腹膜 转移和(或)局部林巴结转移 A期 显微镜下证实盆腔外的腹腔转移 B期 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大直径2cm, C期 肉眼盆腔外腹膜转移灶最大直径2cm，和（或）区域淋巴结转移 期 超出腹腔外的远处转移,临 床 表 现,卵巢良性肿瘤 发展缓慢，肿瘤较小、多无症状 妇科检查 摸到肿物，活动好，边界清，多为一侧或双侧 肿物长大腹部隆起，并出现压迫症状 尿频、便秘、气急、心悸等 卵巢恶性肿瘤 早期无症状，妇科检查偶然发现 晚期：腹胀、腹部肿块、腹水 症状轻重取决于 肿瘤
5、的大小，组织学类型，有无并发症 三合诊检查 在后穹隆可触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧 实性或半实性，表面不平，固定不动伴腹水 有时可及腹股沟、腋下、锁骨上淋巴结肿大,并 发 症,蒂扭转 常见的妇科急症，约10%卵巢肿瘤并发 好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的 肿瘤，如畸胎瘤 破裂 约3%卵巢肿瘤并发 分为外伤性和自发性两种，自发性破裂多为恶性 感染 较少见，多因肿瘤扭转或破裂引起，也可来自邻近器官的感染灶 急性盆腔炎症表现 恶变 恶变早期无症状不易发现 肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变,诊 断,结合病史和体症，辅以必要的辅助检查 盆腔肿块是否来自卵巢 卵巢肿块是肿瘤还是瘤变
6、 卵巢肿瘤性质是良性还是恶性 肿瘤的可能病理类型 恶性肿瘤的临床分期 辅助检查方法 影像学检查 B超检查 放射学检查（X线、CT，MRI，PET) 肿瘤标记物 血清CA125，AFP，hCG，性激素 腹腔镜检查 细胞学检查,鉴别诊断,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征 为单侧, 活动, 囊性, 多为双侧,固定,实性或半实 表面光滑,常无腹水 半囊性,表面结节状,常伴腹 水,多血性,可查到癌细胞 一般情况 良好 恶病质 B型超声 液性暗区,可有间隔光 液性暗区内有杂乱光团、 带,边缘清晰 光点，肿块边界不清,鉴别诊断,卵巢良
7、性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变（ovarian tumor like codition） 滤泡囊肿，黄体囊肿 输卵管卵巢囊肿 为炎性囊块 子宫肌瘤 主要为浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变 妊娠子宫 妊娠早期 腹水 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 症状，B超和腹腔镜检查有助于鉴别诊断 结核性腹膜炎 症状，B超和X线胃肠检查有助于鉴别诊断 转移性卵巢肿瘤 若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤 生殖道以外的肿瘤 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别,治 疗,首选手术治疗 根据患者的年龄、生育要求、肿瘤性质、临床分期、身体状
8、况确定：手术范围 恶性肿瘤 依据术中冰冻病理结果决定：手术范围及术后相应的化疗或放疗,恶性肿瘤预后,与临床分期、组织学类型及分级、年龄及治疗方案有关 以临床分期和残存肿瘤数量最重要 分期期别越早预后越好，残存肿瘤越小预后越好 预后 期癌局限于包膜内者 5年存活率达90% 如囊外有赘生物、腹腔液中找到癌细胞降至68% 低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者好 细胞分化良好者疗效较分化不良者好 对化疗药物敏感者，疗效较好 术后残余癌灶直径1cm者，化疗效果较明显 老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者,恶性肿瘤的随访与监测,卵巢癌易复发，应长期随访和监测 随访时间 术后1年内，每3个月一次 术后第2年后，每
9、4-6个月一次 5年以上者，每年一次 监测内容 临床症状、体征、全身+盆腔检查 B超、肿瘤标记物（CA125，AFP，HCG等） 必要时作CT、MRI，雌激素、孕激素和雄激素检测,预 防,开展卫生宣传教育 开展普查普治 30岁以上妇女每年行妇科检查 B超、CA125、AFP 早期诊断及处理 卵巢增大或卵巢囊肿具有下列指征者： 卵巢实性肿块 卵巢囊肿直径超过8cm 青春期前和绝经后期 生育年龄正在口服避孕药 囊肿持续存在超过2个月 严密随访高危人群,妊娠合并卵巢肿瘤,妊娠合并卵巢肿瘤较常见 妊娠合并良性肿瘤 以成熟型囊性畸胎瘤和浆液性囊腺瘤为多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90% 早孕时发现肿瘤者：易引
10、起流产，至妊娠3个月后 孕中期时发现肿瘤者：不易检查，可发生蒂扭转 孕晚期发现肿瘤者：至足月时剖宫产+肿瘤切除 妊娠合并恶性肿瘤很少合并妊娠 以无性细胞瘤和浆液性囊腺癌为多 应尽早手术，终止妊娠 处理原则同非孕期,卵巢上皮性肿瘤 （epithelial ovarian tumor),最常见的卵巢肿瘤 占原发性卵巢肿瘤的50-70%，占卵巢恶性肿瘤的85-90% 多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿 来源于卵巢表面的生发上皮 具有分化为各种苗勒上皮的潜能 分为良性、交界性和恶性 恶性上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的8590% 交界性肿瘤是一种低度恶性肿瘤 生长缓慢，转移率低，复发迟,病 因,
11、未产、不孕、初潮早、绝经迟等是卵巢癌的高危因素，多次妊娠、哺乳和口服避孕药是保护因素 持续排卵假说 卵巢表面上皮不断损伤与修复，使表面上皮细胞突变的 可能性增加 增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会 应用促排卵药物可增加卵巢肿瘤的危险性 遗传因素 约10%卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常 其他 内分泌因素 过多的促性腺激素（FSH、LH）及雌激素的作用 环境因素 发达国家发病率高，与饮食中胆固醇含量高有关,病理变化：常见组织学类型,浆液性肿瘤（serous tumors） 浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma) 常见，占卵巢良性肿瘤的25% 单侧，囊性，表面光滑，囊壁薄，囊内充满淡黄色清亮
12、液体 镜下：囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方或柱状上皮 交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma) 占卵巢浆液性肿瘤的10% 多为双侧性，乳头多向囊外生长 镜下：乳头分支纤细而稠密，内衬上皮复层不超过3层，细胞轻度异型，核分裂象1/HPF；无间质浸润 预后好，5年存活率达90%以上 浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma)： 最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢上皮性癌的75% 多双侧，体积较大，半囊半实，腔内充满乳头，质脆，出血，坏死 镜下：囊壁上皮复层，胞异型明显，间质浸润 5年存活率仅为20-30%,浆液性囊腺瘤,浆液性交界性肿瘤，
13、无间质浸润,浆液性囊腺癌,卵巢浆液性囊腺癌，高和低分化,粘液性肿瘤（mucinous tumors） 粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma) 常见, 占卵巢良性肿瘤20%，恶变率为5-10% 多单侧，囊性，体积较大，表面光滑，多房，囊内充满胶冻样黏液 镜下：囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生黏液 偶可穿破囊壁，形成腹腔黏液瘤 恶变率5-10% 交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma） 镜下：内衬上皮不超过3层，细胞轻度异型，无间质浸润 粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma） 占卵巢恶性肿瘤的
14、10%，占卵巢上皮性癌的20% 多单侧，体积较大，半囊半实，囊液混浊或血性 镜下：腺体密集，间质较少，囊壁上皮复层，细胞异型明显， 间质浸润 预后较浆液性囊腺癌好， 5年存活率40-50%,病理变化：常见类型,黏液性囊腺瘤,黏液性交界性囊腺瘤,黏液性囊腺癌,卵巢黏液性腺癌,卵巢子宫内膜样肿瘤（endometrioid tumor） 良性肿瘤：较少见 酷似正常的子宫内膜上皮，间质可见含铁血黄素细胞 交界性肿瘤：很少见 恶性-卵巢子宫内膜样癌（endometrioid carcinoma） 占卵巢上皮性癌的2% 多单侧，中等大，囊或实性，有乳头生长，血性囊液 镜下：与子宫内膜样腺癌相似 常并发子宫
15、内膜样癌，不易鉴别何者为原发 5年存活率为40-50%,病理变化：常见类型,子宫内膜样腺癌（源于卵巢子宫内膜异位） 腺癌，高分化,卵巢子宫内膜样腺癌（高分化） （右图）鳞状上皮分化,WHO分级标准 分化1级：高度分化 分化2级：中度分化 分化3级：低度分化 组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要 分级越高，预后越差,病理变化,治 疗,治疗原则：首选手术治疗 较小的良性肿瘤采用腹腔镜手术，恶性肿瘤采用剖腹手术 良性肿瘤 根据年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围 年轻妇女： 患侧肿瘤剥出、或卵巢切除术，保留患侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢 双侧卵巢良性肿瘤行肿瘤剥出术 围绝经期妇女：全子宫+双附件切除术，注意判断良、恶性 卵巢巨大良性囊性肿瘤：穿刺放液，待体积缩小后取出 交界性肿瘤：主要手术治疗 参照卵巢癌手术方法行全面手术分期或肿瘤细胞减灭术 年轻期患者保留生育功能，可保留正常子宫和对侧卵巢 化疗只用于有残留病灶和复发患者,恶性肿瘤 治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗 手术治疗：首次手术的彻底性与预后密切相关 早期（、期）：全子宫+双附件（卵巢动静脉高位结扎） 尽可能切除所有明显的肿瘤病灶，大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 保留生育功能（保留子宫和对侧附件）手术： 年轻渴望生育；a 期；细胞分化好（高分化）；对侧卵巢外观正常；术后有随诊条件 晚期卵巢癌：肿瘤细胞减灭
