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1、儿童病毒感染性疾病与抗病毒治疗,恩施自治州民族医院儿科 陈沛伟,儿童常见呼吸道感染病原体,儿童急性呼吸道感染病原谱复杂，病原学诊断较为困难，儿童常见呼吸道病原包括：,病毒：呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒A，B(Flu A/B)、副流感病毒I、III(PIV 1，2，3)、腺病毒(Adv)、鼻病毒(Rhino)、博卡病毒(hBoVs)、人偏肺病毒(hMPVs)、人冠状病毒(hCoVs)等,细菌：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、军团菌，大肠杆菌、表皮葡萄球菌、卡他莫拉菌等,不典型病原：如肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)等,SARS-2003,FLU-AVIAN,
2、FLU-A 2009,HFMD-2008,近十年大范围流行病毒感染性疾病,法定传染病,儿童常见病毒感染性疾病,流行性感冒,甲型流感病毒与儿童,2009年住院不同年龄患儿甲型流感IgM阳性率,流行季节,易感性 对于流感病毒，人群普遍易感，感染或接种疫苗后1周出现抗体，23周达高峰，12个月后开始下降，1年左右降至较低水平，流感病毒3个型别之间无交叉免疫 常见并发症：肺炎、呼吸衰竭、合并细菌感染、化脓性病灶,临床特征,冬、春季节，以6个月2岁小儿多见，常感染下呼吸道 骤然起病，高热(体温39以上)可持续710天左右 咳嗽频繁、喘息，热退伴有气喘；可伴有消化系统症状，如呕吐、腹泻，严重者可并发肠出血
3、 肺部体征：听诊有细小水泡音或捻发音，胸腔可有积液 部分患儿肺炎早期，可发生昏迷或惊厥等神经系统症状 血常规：白细胞总数降低：(12) X 10（9）/L，淋巴细胞比例增高 X线：肺门两旁的肺野有絮状或片状阴影，第2周开始吸收，恢复较快,副流感病毒（parainfluenza virus）,单股RNA病毒，直径为150300nm,副流感病毒为副粘病毒1，2，3，4型， 1，2型是秋、冬季喉-气管-支气管炎主要病原体。咽喉痛和干咳，声音嘶哑，严重者喉头水肿导致喉梗阻,副流感1型和2型主要引起小儿喉炎、气管-支气管炎；副流感3型能引起婴儿细支气管炎、支气管炎和肺炎；副流感4型则引起轻微上呼吸道疾病
4、，通常不引起肺炎 (1)发病缓慢：可有发热(体温多39以下)，热程多为35天，咳嗽不甚剧烈，多无气喘表现，神经系统症状多不明显，几乎不发生心力衰竭 (2)肺部体征：肺部听诊可有散在的湿性罗音 (3)X 线胸片：可见小片状阴影，吸收较快 (4)血常规：白细胞总数多正常或偶有降低,呼吸道合胞病毒(RSV),多感染2岁以下婴幼儿，引起喘息和气道高反应，是儿科呼吸道感染住院的主要病原体。反复感染可致气道重塑 秋冬季流行，临床常诊断为毛细支气管炎,幼儿急疹-疱疹病毒(HSV),也称玫瑰疹，疱疹病毒6型感染，6-12个月婴儿常见，发热3-4天后热退出疹，一般情况好，较少出现下呼吸道感染，一般对症治疗为主，
5、无需特殊治疗，终身免疫,注意与药物过敏鉴别,其他引起呼吸道感染病毒,巨细胞病毒（CMV）,CMV包涵体,病变多样性：肝脏、神经、呼吸道、肾脏等,EB病毒感染,传染性单核细胞增多症（IM） IM是原发性EBV感染所致，典型临床三联征为发热，咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异性淋巴细胞增高 IM是一良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症,EB病毒是儿童呼吸道感染主要病原体,腺病毒感染(Adv),有发热、流清鼻涕、咽痛、咳嗽、声音嘶哑等，多于34天后退热，咳嗽症状可持续12周 腺病毒肺炎 主要由3型和7型引起，病变呈点片状或为融合性肺炎，炎症可延及整个肺叶，易发生
6、胸膜炎 咽结合膜热，最常见的病原为3型，常在儿童中引起流行。主要表现为发热、咽炎、单侧或双侧眼结膜炎及颈淋巴结肿大 眼部感染。可表现为滤泡性结膜炎,抗病毒药物,抗DNA病毒,疱疹病毒,胸苷激酶激活剂,阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、喷昔洛韦、阿糖腺苷,非胸苷激酶激活剂,膦甲酸,福米韦生、 曲金刚胺,人乳头瘤病毒,咪喹莫特 鬼臼毒素,乙肝病毒,核苷类似物: 恩替卡韦 拉米夫定 替比夫定 阿德福韦,广谱抗病毒,干扰素-2a、利巴韦林,抗RNA病毒,丙肝病毒,细小核糖病毒,Pleconaril,流感病毒,阿比多尔、奥司他韦、扎拉米韦、金刚乙胺,广谱抗病毒,干扰素-2a、利巴韦林,Boceprevir,
7、 Telaprevir,抗流感病毒药物,金刚烷胺和金刚乙胺 金刚乙胺抗甲型流感病毒活性比金刚烷胺强410倍，对甲型流感病毒有效，而对乙型流感病毒无效，因乙型流感病毒无M2膜蛋白 病毒M2蛋白抑制剂，与流感病毒的包膜M2蛋白离子通道结合，使病毒内不能达到脱衣壳所需的酸性环境，阻断病毒进入宿主细胞内,奥司他韦（Oseltamivir） 扎那米韦（Zanamivir） 奥司他韦和扎那米韦为神经氨酸酶抑制剂，能阻止病毒从感染细胞的释放，对甲型、乙型流感均有效,RSV抗体,Synagis（palivizumab，帕利珠单抗）1988年获得FDA批准治疗单克隆抗体 帕利珠单抗用于高风险的儿童患者严重下呼吸
8、道疾病的预防，并不能用于治疗已经患有这种疾病的儿童 帕利珠单抗半衰期是20天，所以每月注射一次，第一次必须在呼吸道合胞病毒感染季节开始即11个月之前，常规疗程为5次 通过抑制病毒的复制并直接中和病毒发挥作用，帕利珠单抗的抗病毒活性比呼吸道合胞病毒免疫球蛋白高2030倍,IgA单克隆抗体HNK220 抑制呼吸道合胞病毒的F糖蛋白 动物实验证实有明显抗病毒作用，临床研究亦取得一定进展，与IgG型抗体相比，HNK220更接近呼吸道自然产生的抗体形式，较少参与炎症过程，因此疗效更好，基本无副作用，能取代IgG型单克隆抗体防治呼吸道合胞病毒感染,传统经典抗病毒药物,利巴韦林是一种人工合成的化学物质，19
9、70年首次合成，1980年推出利巴韦林吸入剂，用于呼吸道合胞病毒感染的儿童治疗 FDA于1998年批准利巴韦林+干扰素治疗丙型肝炎。 利巴韦林是目前治疗呼吸道合胞病毒感染唯一有效的化学药 动物实验结果：以气雾形式给予适当的剂量，可使肺和鼻中的呼吸道合胞病毒滴度减少，药物能直接到达细小支气管，而其他方式给药则很难获得治疗浓度,用法： 通常将浓度为20mg/ml的利巴韦林装入持续产生气雾器中，通过帐状物或氧面罩每天持续给药1218小时，一般疗程为35天。在治疗4872小时后，患儿的临床症状可明显改善 该药气雾治疗能减少机械通气、供氧和需监护的时间，并能显著降低高危指征患者RSV感染的病死率 高危指
10、征患者指有严重先天性心脏病（包括肺动脉高压）、支气管肺发育不良及其他慢性肺疾病，免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂治疗的患儿，以及早产儿中孕周小于37周者和患有其他严重疾患的幼儿等,抗疱疹病毒感染药物,疱疹病毒是儿童时期较常见的病毒，有8种类型，抗病毒药物对其中4种病毒感染（HSV-1、HSV-2、VZV和CMV）有确切效果，有 2类： （1）核苷和核苷酸类似物：阿昔洛韦（ACV）/缬昔洛韦（VACV）、西多福韦（Cidofovir）、泛西洛维（Famciclovir）/喷西洛维（Penciclovir）、更昔洛韦（Ganciclovir）/缬更昔洛韦（Valganciclovir） （2）无机磷酸
11、盐类似物：膦甲酸（Foscarnet）,抗单纯疱疹病毒（HSV）感染药物,HSV的原发性感染多发生在儿童期，多为亚临床表现。在原发感染后，病毒潜伏在背根神经节，在不同的状态下，被激活而复发 HSV感染临床表现差异大，轻者无症状，重者危及生命，皮肤粘膜的感染较常见 HSV分为2型（HSV1及HSV2），HSV1多引起面部及口腔感染，HSV2主要引起成人生殖器疱疹，两者均可引起脑炎和全身弥漫性感染,阿昔洛韦（ACV）可减轻症状、缩短病程和缩短排毒时间，但可能产生病毒耐药株，故不推荐在正常儿童中使用，一般在免疫力低下的儿童中应用 HSV脑炎及新生儿HSV感染应早期使用ACV,抗水痘带状疱疹病毒（VZ
12、V）,水痘发病后24 h内口服ACV，可缩短及减轻发热时间等全身症状、减少皮疹数、缩短出疹时间，但不能减少并发症的发生,抗巨细胞病毒（CMV）感染,更昔洛韦是抗CMV的首选药物，作为鸟嘌呤衍生物能通过以下机制抑制病毒：（1）竞争性地抑制病毒DNA聚合酶；（2）掺入病毒及宿主细胞的DNA内而导致病毒DNA延长的终止等 其他抗CMV包括缬更昔洛韦、西多福韦、膦甲酸等 更昔洛韦最常见的副作用是骨髓抑制，40%出现中性粒细胞减少，15%出现血小板减少，2%出现贫血，在长期使用更昔洛韦的儿童中可能出现耐药性,IVIG,静脉用RSV免疫球蛋白（RSVIG）为从人血浆中提取的RSV多克隆抗体。在流行期间，每月肌肉注射1次，共35次，可减少易感者住院,胎龄29周，低出生体重早产儿，生后3个月感染RSV，并发呼吸循环衰竭。给予呼吸机辅助通气，大剂量静脉丙球治疗,流感病毒A肺炎,上海地区儿童呼吸道多重感染构成,JCV,2010. 鼻炎分泌换洗液，mRT-PCR,病毒感染通过多种机制继发细菌感染,一种是病毒感染期气道的非特异性改变 另一种是由病毒介导的增强细菌与宿主细胞的特异性反应,Finland,a病毒/细菌/总阳性数,谢谢,
