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1、机械通气配伍山莨菪碱对高海拔地区ARDS病人的治疗 作者：牛荣，杨永珠，赵静，苟云久，高颜蜂【摘要】 目的 研究小潮气量+PEEP机械通气配伍山莨菪碱治疗高海拔地区急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床疗效。方法 收集我院确诊的ARDS患者54例，随机分治疗组30例和对照组24例，治疗组采用小潮气量+PEEP机械通气配伍山莨菪碱治疗。对照组用传统小潮气量+PEEP机械通气治疗。结果治疗组PaO2(91.802.31)mmHg，较对照组(83.931.40)mmHg在通气24小时时明显升高(P<0.001);病死率明显下降(P<0.05);通气时间明显缩短(P<0.05)。结论
2、小潮气量+PEEP机械通气配伍山莨菪碱治疗高海拔地区ARDS较传统方法明显降低病死率。 【关键词】 机械通气;山莨菪碱;急性呼吸窘迫综合征;高原Abstract： Objective To study the clinical therapeutic effect of the low tidal volume mechanical ventilation with PEEP matching anisodamine on ARDS patients at high altitude.Methods Fiftyfour ARDS patients received mechanical ven
3、tilation with PEEP chosen by two means.The treatment group(n=30) were chosen by low tidal volume mechanical ventilation with PEEP matching anisodamine on ARDS patients.The control group(n=24) were chosen by traditional means with PEEP.The arterial blood gases indexes were detected at the 24 hours af
4、ter the start of mechanical ventilation.The disease mortality of two groups was calculated and the complication was compared.Results Compared with the control group,the disease mortality in treatment group decreased more remarkably(P<0.05).Arterial blood oxygenation was obviously increased after
5、mechanical ventilation at 24 hours,partial pressure of oxygenation in artery(PaO2) increased more notably(P<0.001),and the mechanical time shortened(P<0.05).Conclusion The treatment of the low tidal volume mechanical ventilation with PEEP matching anisodamine on ARDS patients can reduce the mo
6、rtality rate more remarkably than the traditional means at high altitude.Key words:mechanical ventilation;anisodamine;acute respiratory distress syndrome;high altitude急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是发生于严重感染、休克、创伤等病理过程中，特征为肺泡毛细血管膜通透性增高，弥漫性肺泡损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集，导致的进行性低氧血症，肺顺应性降低及呼吸窘迫为特征的
7、一种临床综合征。尽管对其发病机制的认识逐步加深，治疗手段增加，其死亡率仍高达52%53%1。笔者收集我院1997年2月2007年2月收治的54例ARSD患者，分别采用小潮气量+PEEP机械通气配伍山莨菪碱治疗和传统小潮气量+PEEP机械通气治疗，前者可明显降低ARDS的病死率，报道如下。临床资料1 一般资料本组ARDS患者54例,男性36例,女性18例;年龄8个月58岁，平均年龄(410.2)岁。导致ARDS的原发病：胸部创伤、胸腹复合或(和)联合创伤10例,多发伤致失血性休克18例,严重肺部感染7例, 胸部手术后17例,其他原因2例。病例随机分治疗组30例，对照组24例。2 病例选择诊断标准
8、所有病例诊断标准均符合1992年欧美联席会议提出的判断标准2:(1)具有引起ARDS的原发病;(2)呼吸频率>28次/min或呼吸窘迫;(3)动脉血气分析:PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<200mmHg;(4)胸部X线显示肺纹理模糊(ALI),一侧或两侧肺野片状或融合状阴影(ARDS);(5)排除慢性肺部疾病和左心衰。高原地区ARDS与平原有差异，主要以诊断标准的试行草案3(兰州地区):(1)有诱发ALI/ARDS原发病因,急性起病,可排除心源性、高原性肺水肿或引起通气性呼吸困难的其他病因并具备下列临床标准中任何一项与血气标准符合本梯度的任何两项即可诊断本病;(2
9、)呼吸次数30次/min(ALI),40次/min(ARDS);发病迅猛、严重呼吸困难、窘迫、发绀;(3)胸部可听到干、湿性啰音或哮鸣音(ALI)或大量泡沫状黏痰、粉红色液态痰(ARDS);(4)胸片显示肺纹理模糊(ALI)，一侧或两侧肺纹理片状或融合状阴影(ARDS);(5)动脉血气分析：PaO2<45mmHg,PaO2/FiO2<180mmHg。3 治疗方法均建立人工气道, 机械通气治疗。其中经口气管插管28例,经鼻气管插管12例,气管切开14例。机械通气时间518天,平均10.5天。治愈37例,死亡17例,其中死于多脏器衰竭11例、严重感染6例。治疗组采用小潮气量+PEEP机
10、械通气配伍山莨菪碱治疗，呼吸机用德国西门子900C。参数设置：潮气量68ml/kg，呼吸频率：1820次/min，患者在短期(24小时)内使用60%100%的吸氧浓度，PEEP由5cmH2O开始逐步增加，每隔30分钟增加1次，每次24cmH2O，最多达18cmH2O，并保持心率、血压的稳定，随着PEEP的增加，逐步降低吸氧浓度，在24小时内降低在60%以下，每30分钟测动脉血气，使PaO2维持在80mmHg以上，血氧饱和度维持在90%以上，配伍山莨菪碱510mg静脉推注，然后12mg/(kgh)持续微量泵入，一般用37天，病情平稳后停用。对照组采用常规小潮气+PEEP机械通气治疗，同时给予强心
11、、利尿、支持及适当抗生素等治疗。由于影响ARDS病死率因素复杂，所有病例选自入ICU 1个月为期限。4 统计学方法计数资料用2检验。计量资料用配对t检验和两独立样本t检验,数据采用SPSS12.0软件进行统计处理。结 果治疗组30例中，死亡6例，占20%;对照组24例中，死亡11例，占45.75%，二者有明显的差异(P<0.05)。治疗组较对照组能明显提高氧分压，具有显著的差异(P<0.001)见表1;两组机械通气时间有差异性(P<0.05)见表2。表1 两组病例开始通气时、24小时时血气分析通气24小时时PaO2与对照组比较：*P<0.001表2 两组机械通气时间、死
12、亡率比较讨 论ARDS主要是肺实质肺泡的损伤，导致通气/血流比例严重失调，肺内分流明显增加，形成难以纠正的顽固性低氧血症。要纠正低氧血症，必须使萎缩塌陷的肺泡复张并保持开放状态，降低肺内分流，改善顺应性4。由于高海拔地区ARDS是在平原ARDS病因、病生相同基础上受海拔上升、氧分压梯度下降、高原环境暴露因素等影响，从而使病生变化、血气参数出现比平原更显著的差异，此种差异在海拔1500m即已出现，海拔越高，变异越显著。我们采取小潮气量+PEEP机械通气配伍山莨菪碱治疗高海拔地区ARDS，治疗组死亡6例，占20%，对照组死亡11例，占45.75%。治疗组比对照组平均通气时间短，明显具有差异性，同时
13、使用呼气末正压(PEEP)，使塌陷的肺泡复张，改善通气/血流比例失调，降低肺内分流，提高动脉氧分压。我们认为小潮气量+PEEP机械通气配伍山莨菪碱治疗高海拔地区ARDS较传统方法明显降低病死率，治疗组较对照组降低了约25.75%。可能是因为山莨菪碱能够改善微循环功能,解除肺微血管痉挛,降低微循环通透性，对支气管平滑肌有松弛作用，关闭了动静脉短路，与PEEP同时减少肺内分流，提高了氧分压5。山莨菪碱还能抑制血小板聚集，减轻肺微血栓形成，能稳定溶酶体膜，减轻溶酶体酶对肺组织的损伤6。同时具有中枢镇静作用，减少人机对抗，有利于患者与呼吸机取得同步，降低呼吸肌做功，减少耗氧量。我们的经验是早期开始应用
14、，待病情稳定立即停用。治疗组病例采用小潮气量机械通气与山莨菪碱联合应用，能针对ARDS的病理生理改变，减轻肺组织的进一步损伤，纠正低氧血症，减轻顽固性低氧血症的发生，缩短平均机械通气时间，降低病死率。另外，我们按平原ARDS的标准纳入的病例，经常规抗感染等治疗，面罩吸氧，患者的低氧症状很快改善，动脉血气分析正常，能正常的生活和工作。值得注意的是，在ARDS的治疗中，我们应用强效抗生素出现病情加重的情况，故不主张使用。因其不但杀灭入侵细菌，也可杀灭常驻菌群，诱发凝血系统紊乱，阻塞器官的微循环，使ARDS病情加重，导致患者死亡7。应明确细菌学证据，选择敏感抗生素是治疗感染的有效途径，预防常驻菌群失
15、调，防止病情进一步恶化。【参考文献】 1Krafft P,Frilrich P,Pemeriorter T,et al.The acute respiratory distress syndrome definitions severity and clinical outcomeJ.Intensive Care Med,1997,22(13):519-529.2刘大为.急性呼吸窘迫综合征.危重病医学主治医生600问M.北京：协和出版社，2000.140.3张世范,高纬.高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准探讨J.中华结核和呼吸杂志，2000，32(6)：759-760.4邱海波.急性呼吸窘迫综合征的机械通气的新策略.多脏器功能障碍综合征现代治疗M.北京：人民军医出版社，2001.95-96.5祝益氏.山莨菪碱的药理作用及其研究发展J.中华危重急救医学,1993,5(3)：184-185.6朱玉钰,陈文彬.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征.呼吸病学M.北京：人民卫生出版社,2003.14-20.7高从军，程尉新，林洪远.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的支持治疗J.中国危重病急救医学,1999,11(3)：698-699.
