颅脑外伤术后护监常规

《颅脑外伤术后护监常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑外伤术后护监常规（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、颅 脑 外 伤 术 后 监 护 常 规颅脑损伤(craniocerebral injury)主要是由交通事故、摔伤及坠落伤、火器伤等原因所致，颅脑损伤死亡占所有外伤致死的 70%，其死亡率和致残率高居身体各部位损伤之首。除正确诊断及时手术外，加强监护是救治重型颅脑损伤患者的重要方面。（一）颅脑损伤方式外界暴力造成颅脑损伤有两种方式，一种是暴力直接作用于头部引起损伤，称为直接损伤。另一种是暴力作用于身体其它部位，然后传导至头部造成的损伤，称为间接损伤。1直接损伤 包括加速性损伤、减速性损伤和挤压性损伤 3 种（1）加速性损伤 相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损

2、伤，称为加速性损伤，如钝器击伤。这种方式造成的损伤主要发生在着力部位又称着力伤（coup injury） 。（2）减速性损伤 指运动的头部突然撞到静止的物体引起损伤，称为减速性损伤，如坠落或跌倒时头部着地。这种方式造成的损伤发生在着力部位，也常发生于着力部位的对侧，又称之为对冲伤(contrecoup injury)。（3）挤压性损伤 不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形造成的损伤称挤压性损伤，如车轮压轧伤和新生儿产伤等。2间接损伤 坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤；外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头颅由于惯性，其运动落后于躯干，在颅、颈之间发生

3、强烈过伸或过屈，或先伸后又回跳性过屈，造成颅、颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，也称为挥鞭伤(whiplash injury)； 胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织弥散性点状出血，称为创伤性窒息(traumatic apnea)。（二）颅脑损伤分类根据颅脑损伤的伤情，病理变化，伤后演变过程及治疗措施，实施统一的分类方法，利于指导临床医疗实践。目前，国际上较统一的分类方法是根据格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）所作的伤情分类法（表 1） 。即评定睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻

4、重。1315 分为轻型颅脑损伤，912 分为中型颅脑损伤，38 分为重型颅脑损伤，8 分以下预后较差。表 1 格拉斯哥昏迷评分法睁眼反应 计分（分） 语言反应计分（分）运动反应 计分（分）自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛部位 5痛时睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3无反应 1 异常直伸 2无反应 1三、治疗原则根据颅脑损伤的部位（表 2） 、程度及专科评估情况采取相应的治疗措施。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸；应用脱水药物、激素疗法、过度通气及手术等措施降低颅内压；预防性使用抑制胃酸药物，防止消

5、化道出血；加强营养支持，尽早建立肠内营养；改善脑循环，促进神经功能恢复；对症处理如高热、癫痫、尿崩。表 常见颅脑损伤头皮损伤 颅骨骨折 原发性脑损伤 颅内血肿 开放性颅脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤丘脑下部损伤硬膜外血肿硬膜下血肿脑内出血非火器性开放性颅脑受伤火器性颅脑损伤四、护理（一）护理诊断/问题1清理呼吸道低/无效 与意识障碍不能有效排痰、人工气道的建立有关2. 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关3潜在并发症 颅内压增高、脑疝、消化道出血、尿崩、癫痫4有受伤的危险 与患者意识障碍、躁动有关5、营养失调- 低于机体需要量 与高代谢

6、、摄入不足有关（二）护理措施1现场急救 争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及患者生命的伤情。颅脑损伤救护时保持患者呼吸道通畅，动态观察病情变化，疼痛者禁用吗啡止痛；建立静脉通路，有明显大出血者快速补充血容量，无出血表现而有休克征象者，通过查体，判断其他部位有无活动性出血，如合并肝、脾破裂等，同时判断有无颈椎损伤；开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用无菌纱布保护，再用无菌纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早注射 TAT，使用抗生素；搬动颈椎损伤患者时，注意保护颈椎，避免再次受伤；记录受伤经过和检查发现的阳性体征，以及急救措施和使用药物。2一般护理（1）体位 采取

7、斜坡卧位，利于颅内静脉回流。昏迷患者或吞咽功能障碍者抬高床头1530 度，取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。（2）营养支持 不能进食者，早期采用胃肠外营养。伤后 3 天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。患者意识好转出现吞咽反射时，可尝试经口进食。（3）降低体温 高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理，采取物理降温或药物降温，必要时采用亚低温治疗。（4）躁动的护理 引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，勿盲目使用镇静药，以免影响病情观察。对躁动患者不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步

8、增高，排出诱因后可适当镇静镇痛。3保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误吸，或因下颌松驰导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻，及时清除咽部的血块、呕吐物及分泌物，舌根后坠者放置口（鼻）咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效吸氧，血氧饱和度低，应使用呼吸机辅助呼吸。4严密观察病情 颅脑损伤患者的病情复杂、变化快，动态观察病情，利于及早发现脑疝及术后颅内再出血，为抢救赢得时间，可根据病情每 15 分钟至 1 小时观察一次。（1）意识状态 意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干功能状态。目前临床对意识障碍的分级方法不一。传统的方法分清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级；格拉斯哥昏迷评分

9、法（Glasgow coma scale）评定睁眼、语言及运动三方面的反应。观察时采用相同种类和相同强度的刺激，定时和反复测定其意识障碍水平，对患者的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。（2）生命体征 动态观察生命体征，伤后出现“两慢一高”即心率减慢、呼吸深大、血压增高，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。（3）瞳孔 注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反应。观察瞳孔变化（详见第二节护理评估） ，出现异常立即报告医生行相应处理。（4）锥体束征 原发性脑损伤引起偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，不再继续加

10、重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。（5）颅内压监护 动态监测颅内压，维持在 515mmHg，持续超过 20 mmHg 必须进行处理。剧烈头痛、频繁呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。遵医嘱使用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等药物可减轻脑水肿、降低颅内压，观察用药后效果，为医师调整使用脱水药间隔时间提供依据。医疗护理过程中避免引起颅内压骤然升高的因素。（6）头部各种引流管的护理 保持引流管通畅，固定良好，观察引流液的颜色、性状、量，了解各引流管放置的位

11、置及目的，行针对性护理。严格无菌操作，预防逆行感染，更换引流袋时先夹闭引流管近端，防止空气进入和引流液逆流入颅内引起颅内感染或气颅。A脑室外引流 引流管末端置于侧脑室内，可暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化，并通过脑室外引流采集脑脊液标本进行化验，必要时向脑室内注药治疗。将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面 1015cm，以维持正常的颅内压，引流管内可见液面波动；引流量每日不超过 500ml，避免颅内压骤降造成的危害；正常脑脊液为无色透明状，术后可为淡血性，若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。尽早拔管，开颅手术后脑室引流不超过 34 天，拔管前

12、应行头颅 CT 检查，并夹闭引流管 12 天，观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，拔管后观察有无脑脊液漏出。B创腔引流 在创腔内放置引流管，引流血性液体及气体，使残腔逐步闭合。引流瓶（袋）放置高度与创腔保持一致，以保证创腔内恒定的压力，避免组织移位；术后 4 8 小时，将引流瓶（袋）略放低，可较快引流出创腔内的液体，以减少局部残腔；与脑室相通的创腔引流如果术后早期引流量多，可适当抬高引流瓶，当血性脑脊液转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏；一般创腔引流于术后 34 日拔出。C硬脑膜下引流 慢性硬脑膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔放置引流管，以排空积液、积血，利于脑组织膨出消除

13、死腔。术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位，保持体位引流；引流瓶应低于创腔 30cm，术后不使用强力脱水药，亦不严格限制水分摄入，以免颅内压过低影响脑膨出；引流管于术后 23 天拔出。D硬脑膜外引流 引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口，引流瓶（袋）位置低于头部或使用低负压引流，头偏向患侧利于引流；引流自然排液较缓慢，易发生堵塞，应定时自近端向远端挤压，保持引流通畅；引流排液通常在 612 小时停止，术后 2448小时之内拔除。E腰穿持续外引流 引流管位于 L34 或 L45 椎体间，腰椎管蛛网膜下腔内46cm 处，引流物为脑脊液。引流瓶（袋）应置于床平面下，低于脑脊髓平面。严格控制流速

14、保持均速引流，若引流过多，可造成颅内低压、气颅等并发症。根据不同病因严格控制流速，一般以 25 滴min 为宜。体位改变时应重新调节引流速度，使患者颅内压维持在正常水平；对躁动者排除诱因后加以制动，适当给于镇静剂，防止牵拉及误拔引流管。严格无菌操作，及时发现并治疗颅内感染，必要时留取少量引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞记数，或送细菌培养。当脑脊液色泽清亮，蛋白含量下降，细胞计数减少，脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。拔管前先试行夹管 12 天，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔管，拔管后除观察意识、瞳孔、生命体征外，还需观察置管处有无脑脊液漏。 5预防并处理并发症 重

15、型颅脑损伤患者生理反应减弱或消失，机体处于应激状态且抵抗力降低容易发生多种并发症，如高热、尿崩、水电解质紊乱、消化道出血、外伤性癫痫、压疮、呼吸道和泌尿系感染、关节僵硬、肌肉挛缩、废用综合症等，应加强观察和护理预防并发症发生。健康指导：（1）对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的患者，当病情稳定后即开始康复锻炼。耐心指导患者功能锻炼，制定容易达到的目标，一旦康复有进步，患者会产生成功感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。（2）有外伤性癫痫的患者，应按时服药控制症状发作，在医师指导下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动，以防发生意外。（3）对重度残废者的各种后遗症采取适当的治疗，应鼓励患者树立正确的人生观，指导其部分生活自理；并指导家属生活护理方法及注意事项。