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1、急诊的临床思维,扬州洪泉医院急诊科 陈国清,“思路决定出路、思维决定对错”,柏拉图（古希腊）：思维的危机决定了一个人一生的危机。 帕斯卡（法）：人只是自然界一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇。 郭海东（中）：思路决定出路-思维决定对错。 黑格尔（德）：一个民族有一些关注天空的人，那才有希望；一个只关心脚下事的民族，那是没有未来的。 临床上常见的是讨论技术上的差错和失职却很少讨论思维上的错误，但现在的大量的医疗纠纷是临床误诊、误治所导致的，其实最主要的问题是思维上的问题（7080%） 所以每个临床医生除了学习专业知识和技能外，还要不时地关注哲学上的思维问题、现实中的临床思维过程,临床思维的路
2、径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。,哲学关于思维的问题,认识： 矛盾： 局部与全面的问题： 个性与共性的问题： 现象与本质的关系：,临床思维纲要,是形象思维、抽象思维、灵感思维的引用 是概念、判断、推理、假说、直觉的思维形式 辩证思维和逻辑思维的统一 临床思维的实质：是医务人员对疾病的认识过程；是通过现象看本质的过程；是归纳、演绎、分析、总结的过程。 实现这上过程的历程就是思维 是认识方法的引导、逻辑方法的引用、现代科学方法的移植,急诊思维原则,1、或然原则（概率原则）： 2、客观原则（实事求是）： 3、唯一原则（一元论）： 4、实用原则（器质与
3、功能）： 5、辩证原则（内在矛盾）：,急诊思维误区,思维误区与表现形式： 感情认识 自身经验总结 主观性 片面性 静止性 习惯性 表面性 结果：误诊、误治 漏诊、漏治,造成思维误区的原因： 基础知识局限 自我学习与提高不及时 经验主义者 团队合作精神差 思维态度问题 服务意识与使命感,避免思维误区的做法,态度决定一切（工作使命、服务态度、学习态度） 能力与素质的培养要靠良好的习惯 吸取教训、善于总结 行动是最好的见证 学习使用辩证的观点分析问题 学会做人与处世 学会沟通与交待,临床思维与急诊思维的区别,临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者（家属）有备而来 期望值不高,
4、急诊思维： 先救命、边治疗、边查病 时间紧 病情重（急） 灵活多变 患者（家属）没有心理准备 期望值高,综合医院急诊科特点,一、医院拯救生命和救治危重患者的前哨 危重症多、病情变化快，随时有生命危险 要求：强化责任意识、以病人为中心、以 生命为前提，过硬的业务技术 二、是医院综合救治水平的缩影 突发事件、应急事件多，反应医院综合协 调与处置能力 三、展示医院形象的第一窗口 优质服务、高效服务、危重患者全程服务,急诊患者的特点,1.病（伤）情急、变化快、随机性大、不可预测性； 2.病（伤）程短、病情复杂、疾病谱广、多涉及多科危重病人； 3.普通患者混杂（鱼龙混杂）：患者（家属）急，但病情不急，但
5、真正急（危）患者不表现； 4.患者（家属）心情急、要求高、期望值大,伤害（多发伤、中毒）患者的特点,受损部位多，组织损害广泛而严重 受损器官多，生理机能影响大，相互影响，受伤反应复杂、持久、显著的特点 表现受伤常掩盖内脏的损伤，漏诊多 伤势重，死（残）率高 患者（家属）对医生期望值高 家属心理准备不足，迁怒于医护人员的事件常有发生,伤害（多发伤、中毒）患者的特点,受损部位多，组织损害广泛而严重 受损器官多，生理机能影响大，相互影响，受伤反应复杂、持久、显著的特点 表现受伤常掩盖内脏的损伤，漏诊多 伤势重，死（残）率高 患者（家属）对医生期望值高 家属心理准备不足，迁怒于医护人员的事件常有发生,
6、急诊误诊、漏诊原因,灰箱理论（疾病不可知性）； 思维方式受主观与客观条件的限止； 时间与空间的限止； 先入为主：唯上思维、唯书思维、唯同思维、唯我思维。 学贵有疑，小疑则小进，大疑则大进。疑者觉悟之机也，一番觉悟、一番长进。 医者，疑即警惕也，急诊更关注乎！,急诊正确临床思维,首先确定患者的生命体征，排除直接危及生命的可能（呼吸、循环、中枢等） 排查可能导致患者生命威胁的主要因素与原因（潜在的风险：窒息、休克、截瘫等） 排查可能威胁生命的疾病（挖雷原则：警惕、警报与警示） 确定和排查当前疾病，做好对症处理 明确诊断，必要时专科处理,2.急诊正确临床思维,按诊疗规范、临床路径行事 善于观察与思考
7、 多看一眼、反复评估 学会沟通与交际 做好记录与善后 加强合作、学会组织与协调 重视业务学习与培训 学会总结与完善,急诊思维概要,理论思维与经验思维相贯通 形象思维与抽象思维相结合 逻辑思维与辩证思维相渗透 韩愈：记事者必先提其要，篡言者必钩其玄 急诊思维特点“纲举目张”：每个病例首先要抓住重点、抓住特点进行诊断、抓住要点进行处置,急诊思维步骤一：死亡吗？,高度可能性：危重病人-立即干预（插管、上氧、输液、监护、检查、交待） 中度可能性：急诊病人-明确诊断、专科处理（千万不能掉以轻心） 低度可能性：非急诊患者-病情稳定、稳妥处理 保持高度的警惕性，随时是应战状态,急诊思维步骤二：干预措施？,这
8、些措施对患者病情稳定是否有利？ 干预措施是一次性的，还是反复多次的？如何实施监测？什么时候结束？ 如果干预是错的，怎么办？ 干预原则：先开枪、后瞄准 紧急（简单、易行的）的对症处理：骨折先固定、气促先上氧、抽搐先镇静、出血的先止血、休克的先补液、,急诊思维步骤三：可能的疾病？,创伤性急诊：头、胸、腹、脊柱、四肢（骨盆）、皮外伤 内科性急诊：呼吸、心血管、脑血管、消化、内分泌、血液、中毒、过敏、传染性疾病 特殊急诊：妇科、儿科、耳鼻喉科、皮肤科 原则：先常见病、多发病，再少见病、罕见病；尽量用一元论的方法解释,急诊思维步骤四：潜在疾病？,这是唯一疾病吗？ 如果是其它疾病，能威胁生命的疾病是什么？
9、如何排除？ 请专科协助处理 鉴别诊断思维过程 原则：思路要广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听听其它专科的意见,急诊思维步骤五：辅助检查？,必要的辅助检查？ 对诊断、鉴别诊断能否起作用？ 检查过程中病情恶化怎么办？ 如果检查是阴性，怎么办？ 原则：不能过份依赖于辅助检查；病史的采集、体格检查是必须的前提；辅助检查的时机要把握好，因为检查需要时间；检查是要防范意外发生,急诊思维步骤六：处置？,疾病是否确诊？ 病情是否稳定？ 干预措施是否妥当？ 进一步处理？ 如何分流病人？ 原则：患者利益最大化，大家工作安全化,急诊思维步骤七：知情、同意？,病情（危重程度）是否告知？ 相关检查、治疗措施是
10、否告知？ 患者（家属）是否接受？ 告知内容是否记录？ 签字手续是否履行？ 原则：实事求是，如实告知；履行手续、保护自己。,急诊思维步骤八：善后？,病历记录是否完善？ 跟踪观察，疾病诊断是否明确，与先前的诊断是否一致？ 跟踪治疗，能吸取点什么？ 特殊病例，要用心（本）记录，吸取教训。 原则：说到、做到、记录好；特殊病例要学会总结；同一类的病例总结成文章；进一步提高的基础,病例一,基本情况：男性、56岁，2011年3月2日，广东佛山*二级医院 诊疗过程： 15：30：因上腹痛10小时，伴腰背痛，既往有肾结石病史3年，查体：神清，左肾区叩痛，心率82次/分，律齐。心电图：左室面高电压并心肌劳；双肾B
11、超：左肾下极6*5mm小结石。诊断考虑：腹痛查因：1、左肾结石；2、心肌劳损。建议住院治疗，家属拒绝签字，给予门诊治疗：654-2 10mg肌注、曲马多0.1肌注、五淋化石片口服、肌甘片口服。 23：07：病史同前，仍有剑突下痛，无恶心、呕吐；无胸闷、心悸、气促，查体：痛苦面容，腹平软，剑突下压痛（+），左中腹压痛（+），左肾区叩痛（+），无反跳痛，未及包块。考虑：腹痛查因。查：血常规：白细胞11.3*109；淀粉酶：44IU/L；CK：196IU/L；CK-MB：31.2IU/L；LGH-L：293IU/L；肌钙蛋白：阴性；腹部透视：肠胀气。给予：奥美拉唑、654-2静滴。 02：10：腹痛
12、未缓解，建议住院治疗，家属未接受，考虑：急性胃肠炎、肾结石、阑尾炎？ 03：35：突然昏倒在地，呼之不应，无抽搐、呕吐，无大小便失禁。查体：瞳孔等大等圆，D4mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，心率140次/分，律齐，腹软，病理征阴性。考虑：昏迷原因待查。测血糖11.3mmol/L，上心电监护，查心电图，请内科会诊。 04：00：内科会诊考虑昏迷原因待查，建议收ICU治疗。 04：05：呼吸、心跳骤停，行心肺复苏30分钟，抢救无效，宣布死亡。,病例一,后续： 3月35日：家属停尸医院，最后由派出所出面，先行尸体处理，请中山大学法医中心进行尸体解剖 4月13日：尸体解剖结论：升主动脉夹层动脉瘤破裂
13、出血致急性心包填塞死亡 7月：在派出所、司法局协调下，医院赔偿15万元,病例一,思维缺陷：现象与本质的矛盾 门诊腹痛查有结石，关注结石为主（左肾下极静止性小结石，会导致腹痛否？） 查心电图考虑左室面高电压、心肌劳损，未量血压，未考虑心血管疾病 给予对症处理未缓解，深夜23：07到医院复诊，考虑想排除心梗，但仍未测血压、心肌酶谱普遍高，但肌钙蛋白阴性，仍未考虑心血管疾病，未做相关处理，以结石处置为主 最后心包填塞，根本未考虑，抢救基本无效,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,思维缺陷：主要矛盾与次要矛盾 昏迷患者，双侧瞳孔不等大，考虑昏迷原因待查？ 双侧瞳孔不等大，先做检查还是先收入院？前期
14、是否要处置？如何处置？ 双侧瞳孔不等大，病情交待？ 双侧瞳孔不等大，病历书写？ 患者死亡怎么办？,病例三：,基本情况：无名氏、男性、50多岁，交通事故外伤急诊 处置过程： 15：30：急诊因交通事故外伤收治一患者，颜面、头颈部大面积挫裂伤，行头颅、颈部CT，头、颈未见异常，送手术，请脑外科、五官科清创。 17：30：患者呼吸不好、血压下降，手术医师请床边B超，医生未到，请医务处协调处理。 16：00：B超发现一侧胸腔大量积液，请胸外科置管引流，血性液体1000多ml，紧急配血。 16：30：血还未到，心跳、呼吸停止，抢救无效，死亡。,病例三,思维缺陷：局部与整体的关系 头面部大面积挫裂伤关注重
15、点，忽略了胸外伤 清创2个多小时，麻醉监护没人（局麻） 呼吸不好、血压下降，不先处理，要先做检查，B超不做，不会用基本的方法（心肺未听、未查、血压、血氧未监测） 休克未行及时补液，循环衰竭、死亡,病例四,基本情况：田树春、男、59岁，交通事故外伤 诊疗过程： 2009-7-1：多发肋骨骨折、锁骨骨折、肺挫伤、硬膜下血肿、胸12压缩性骨折收住胸外科 2009-7-4：全麻下行肋骨骨折内固定手术，术后出现烦燥不安，考虑脑外科问题，转入脑外科治疗 2009-7-7：脑外科病情稳定，转回胸科 2009-7-20：夜间烦燥，硬膜下积液，再次转回脑外科治疗，给予保守，高压氧治疗 2009-9-2：活动后头
16、昏，颈部活动受限，追查颈部CT：考虑颈3粉碎性骨折。颈托固定治疗，建议手术治疗，家属拒绝，保守治疗，10-10出院。,病例四,思维缺陷：局部与整体 交通事故外伤，颈椎骨折，2个月后才发现； 思维定式在胸外科、脑外科疾病，颈椎问题未考虑； 颈椎问题应该会有相应体征，但住院2个多月未查过； 万幸：全麻插管、手术、住院2个月，无颈髓压迫症,病例五,基本情况：男、54岁，工作不慎跌入铬酸池内 诊疗经过： 15：30：跌入池中，近3米深铬酸池，约56分钟后被救起，送当地卫生院，建议转上级医院诊治，后去澡堂冲洗干净后转入我院 17：30：请急诊科医师看过，建议口服牛奶，给予止酸处理，请眼科进行眼睛局部处理 18：00：眼科会诊，给予局部冲洗，滴眼药处理 7：30：眼科检查后，角膜有烧伤，建议收入院，住眼科 晚上21：00：出现发热、呼吸困难，请消化科会诊，建议抗、对症处理 夜间2：00：昏迷不醒，呼吸困难，送ICU，呼吸机支持治疗 晨8：00：会诊考虑：铬中毒、MODS(肝、肾、肺、脑)，之后行血液滤过，抢救二天无效死亡,病例五,思维缺陷：动态与静止的矛盾 患者
