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1、,泌尿系统疾病,一 解剖、生理概要,肾脏 输尿管 膀胱 尿道,泌尿系统组成,解剖：泌尿系统,组成： 肾、输尿管 膀胱、尿道 功能： 排泄代谢废物 及多余的水分， 维持机体内环 境稳定。还有 内分泌的功能。,肾的位置,位于腹后壁上部，腰椎两旁，腹膜外位。 右肾：上端为第12胸椎 上缘，下端为第3腰椎上缘。 左肾：上端为11胸椎下 缘，下端为第2腰椎下缘。 两肾肾门与第一腰椎平齐 肾门的体表投影： 在躯干背面，竖脊肌的外侧缘与第12肋夹角处，称肾区。某些肾疾病时该处有叩击痛。,1.被膜,2.皮 质,3.肾锥体,4. 肾 柱,5.肾小盏,6.肾大盏,7.肾 盂,8.输尿管,肾的正常结构,肾单位,集合
2、小管,血管球：有孔型毛细血管,肾球囊：足细胞、囊腔、壁 层细胞,肾小球,肾小管,系膜： 系膜细胞、系膜基质,肾单位,肾小球微解剖,肾脏 微结构,泌尿生理： 尿生成过程,肾小球的滤过作用,肾小管集合管的重吸收 和分泌,肾小球滤过功能,含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出,肾小球滤过示意图,排泄功能,肾小球的滤过作用,滤过膜,血液流经肾小球时，血浆中水和小分子物质经滤过膜 进入肾小囊形成原尿的过程。,内层： 毛细血管的内皮细胞 中间层： 非细胞性基膜 外层： 肾小囊脏层上皮细胞,滤过膜结构,肾小球滤过膜,肾小球滤过膜有两个屏障： 孔径屏障 肾
3、小球滤过膜仅允许特定大小的蛋白质通过； 电荷屏障 内皮细胞、上皮细胞含涎蛋白，基底膜富有硫酸类肝素蛋白聚糖，故滤过膜带负电荷，能阻止含负电荷的血浆蛋白滤过。 上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿。,衡量肾小球滤过作用指标,肾小球滤过率(GFR) ： 单位时间内两肾生成的超滤液的量。约125ml/min。,滤过分数(FF )：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。 (FF )=GFR/肾血浆流量= 125/660*100%=19%,影响肾小球滤过的因素,（二）肾血浆流量： 肾血浆流量血浆胶体渗透压上升速度滤过平衡位置后移 具有滤过作用血管段长度延长 GFR。,（一）肾小球EFP: 大出血 循环血量 交感神
4、经兴奋,肾小球Cap-Bp 肾小球 EFP GFR,剧烈运动,ivgtt大量生理盐水血浆胶体渗透压 肾小球EFP GFR,肾小管、尿路堵塞 肾小囊内压肾小球EFP GFR,（三）滤过膜面积、通透性： 滤过膜面积GFR 少尿、无尿 滤过膜通透性蛋白尿、血尿,肾小管重吸收和分泌功能,近端小管 重吸收 髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释 远端小管 AVP（血管加压素）作用下,尿素再循环,马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌,肾小管集合管的重吸收和分泌,重吸收：指物质从肾小管转运至血液。,分泌：指肾小管上皮细胞将本身产生的物质或血液中物质转运 至肾小管腔内。,内分泌功能,肾是重要的内分泌器
5、官，所分泌的激素包括血管活性激素和非血管活性激素，血管活性激素主要为调节肾脏血液动力学与水盐代谢，包括肾素、血管紧张素，前列腺素族、激肽系统等。非血管活性激素主要作用于全身新陈代谢，包括1一羟化酶和促红细胞生成素。,内分泌功能,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素使血管紧张素原转换成血管紧张素I，能在肺、肾转换酶作用下生成血管紧张素，并可进一步转换为血管紧张素III，血管紧张素II有收缩血管作用，另外，血管紧张素II和III又可刺激醛固酮分泌增加，水钠排出减少，升高BP。,正常肾小球,肾素血管紧张素醛固酮系统,内分泌功能,前列腺素族 肾皮质和髓质能合成多种前列腺素，主要为PGE2、PGA2，及少
6、许PGF2。PGE2、PGA2能扩张肾血管，增加肾血流和水钠排泄，降低血压，PGF2则有缩血管作用。,内分泌功能,激肽类系统 肾皮质所含缓激肽释放酶促使激肽原生成激肽在肾内主要为缓激肽，后者扩张小动脉，并刺激前列腺素分泌。 以上三组激素共同调节肾血循环和肾小球滤过率，并与其他激素共同维持血压和水盐代谢平衡。,内分泌功能,肾间质产生1-羟化酶，使25-羟维生素D3转化为活性的1,25-双羟VitD3 调节Ca、P代谢。 肾能生成促红素，刺激骨髓红系增殖、分化、促进血红蛋白合成。 肾是肾外分泌的激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等作用的靶器官，以及降解某些肾外激素的主要场所，如胃泌素、胰岛素、胰
7、高血糖素等。,二 辅助检查,（一）尿液检查,尿 量,正常尿量：1.02.0L/d ，平均1.5L/d。 多尿：2.5L/d。 少尿：0.10.4L/d。 无尿：0.1L/d。,血 尿,新鲜尿离心，尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个，或1小时尿红细胞计数超过10万或12小时尿红细胞计数超过50万个，即可诊断为镜下血尿。1000ml尿液中混入1ml血液时，尿色外观呈洗肉水样或有血凝块时称为肉眼血尿。,鉴别真性血尿和假性血尿,假性血尿含血红蛋白尿 方法很简单： 只需反复行尿沉渣显徽镜检查有无红细胞即可,肾小球源性和非肾小球源性,全程、无痛、畸形（变形、多形）红细胞（相差显微镜检查，尿红细胞容积分布曲线）
8、为肾小球源性 均一形态正常红细胞为非肾小球源性。,部位鉴别 尿三杯试验： 初始-前尿道 终末-膀胱三角区、后尿道等 全程-上尿路或膀胱 蚯蚓状-上尿路，块状-膀胱,血 尿,原因鉴别： 无痛性血尿：泌尿系肿瘤 伴尿痛：结石 伴尿频尿急尿痛、浑浊：尿路感染 终末血尿伴尿频 ：泌尿系结核,1.对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是： A.全程血尿 B合并尿道刺激症 C尿潜血阳性 D肉眼血尿 E变形红细胞血尿.,复 习 题,2.区别血尿和血红蛋白尿的主要方法是 A.观察颜色 B 尿胆原试验 C 做尿沉渣试验 D 做尿潜血试验 E 做尿三杯试验,复 习 题,A 无痛性全程肉眼血尿 B 终末血尿伴膀胱刺激征
9、 C 初始血尿 D 疼痛伴血尿 E 血红蛋白尿 3.泌尿系结核血尿特点是 4.泌尿系肿瘤血尿特点是 5.泌尿系结石血尿特点是.,复 习 题,气 味 新鲜尿氨味慢性膀胱炎、尿潴留 蒜臭味有机磷 烂苹果味糖尿病酮症 鼠臭味苯丙酮尿,酸碱反应 pH 6.5左右 pH低：见于酸中毒、高热、痛风等 pH高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎等,尿液比重 SG 1.015-1.025,比重增高：急性肾炎、高热、脱水、休克及糖尿病。 比重降低：急性肾衰多尿期、慢性肾衰、急性肾小管坏死等。尿崩症呈严重的低比重尿（SG1.003）,蛋白尿,正常人24小时尿蛋白定量小于150mg临床上定性为阴性，当每日尿蛋白定量超过15
10、0mg，尿蛋白定性为阳性，尿蛋白/肌酐比率（PCR）200mg/g称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是，24小时尿白蛋白30-300mg，或尿白蛋白排泄率20-200mg/min；如24小时尿蛋白定量超过3.5g称为大量蛋白尿。,尿蛋白,尿蛋白 蛋白尿 150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率200mg/g 微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg,+ 0.21.0g/24h + 12g/24h + 3g/24h,蛋白尿,肾小球性： 选择性和非选择性 选择性（中小）-电荷屏障受损，小分子白蛋白 微小病变型肾病和早期糖尿病肾病 非选择性（大中小）-分子屏障受损，免疫球蛋白，见于各种肾小球病变。,分子屏障
11、：肾小球滤过屏障,电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质,蛋白尿种类,1.生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：为轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰； 体位性蛋白尿常见于青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现，卧位时尿蛋白消失，一般小于1g/d。 2.肾小球性蛋白尿：病理情况下最常见的一种类型。是肾小球受损，也就是肾小球滤过膜受损或通透性增高所致，特点：24小时尿蛋白定量2g。 3.肾小管性蛋白尿：系肾小管重吸收能力下降所致，24小时尿蛋白定量一般1-1.5g，不超过2g。2微球蛋白，溶菌酶等，间质性肾炎 4.溢出性蛋白尿：指肾小球滤过功能，肾小管重吸收功能均正常，无受损而血浆
12、中存在某种小分子蛋白异常增多，导致蛋白滤过量增多，超过肾小管重吸收能力。如各种血管内出血（血红蛋白尿、肌红蛋白），多发性骨髓瘤（本周蛋白）。,5.分泌性：IgA 6.组织性：肾组织破坏后，胞质中各种酶和蛋白质释放所致，多为小分子量蛋白质，T-H 蛋白,蛋白尿鉴别程序,临床上遇到蛋白尿的患者应该按照以下程序进行仔细鉴别 首先：生理性还是病理性蛋白尿。 其次：定位分析，是肾小球性蛋白尿或是肾小管性蛋白尿。 最后：确定病因，重点是蛋白尿分子量的分析及临床的综合表现。,定性分析,生理性蛋白尿：一般无实质性肾脏病变，500mg/d，通常有诱发诱因，去除诱发原因后蛋白尿可自行消失。 病理性蛋白尿：一般为持
13、续存在，通常是由于肾脏病变所导致。,病理性蛋白尿的定位分析,低分子量蛋白尿: 通常有两种情况，一溢出性蛋白尿。一为肾小管性蛋白尿。 混合性蛋白尿:当尿中小分子、中分子及高分子量蛋白质均增多时称为。这种情况提示肾小球和肾小管均有损害，肾脏病变的范围较为广泛。,注意问题,1.蛋白尿是肾脏病最常见的临床表现之一，但蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重没有确切的对应关系。即蛋白尿少，肾脏病变不一定轻，蛋白尿多，肾脏病变不一定严重。 2.长期、大量蛋白尿的排泄可以损害肾小管的上皮细胞，造成肾小管上皮细胞的空泡样变性，最终可以导致严重的肾小管间质病变，因此，对大量蛋白尿的治疗应该重视。,注意问题,3.临床上当
14、蛋白尿由少变多时，通常表示肾脏病变加重，当治疗后尿蛋白由多变少，要注意鉴别以下两种可能：一、治疗有效，肾脏病变好转，蛋白尿减少，二、肾脏病变恶化，肾小球滤过率降低，导致尿蛋白的滤过随之下降。此时，通过肌酐清除率的测定可以进行鉴别。 4.多数直立性蛋白尿的患者预后良好，应注意部分患者可在若干年后转变为病理性蛋白尿，因此临床上应对直立性蛋白尿的患者长期随访。,6.临床上最常见的蛋白尿是 A肾小球性 B肾小管性 C溢出性 D分泌性 E组织性,复 习 题,复 习 题,9.根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪类是错误的 A肾小球性蛋白尿 B肾小管性蛋白尿 C溢出性蛋白尿 D分泌性蛋白尿 E假性
15、蛋白尿,7.关于蛋白尿的描述，下列哪项不正确 A多发性骨髓瘤所致的蛋白尿为溢出性 B狼疮性肾炎所致的蛋白尿为混合性 C糖尿病肾病的蛋白尿主要为小球性 D间质性肾炎的蛋白尿以小管性为主 E高蛋白饮食后出现的蛋白尿为生理性,复 习 题,管型尿 1个/HP 5000个/12h,蜡样管型,细颗粒管型,粗颗粒管型,上皮细胞管型,管型尿,管型：主要是蛋白质在肾小管、集合管中凝固而成，与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本。 管型尿：指12小时尿沉渣计数管型超过5000个。分为透明管型；上皮管型；红细胞管型；白细胞管型：颗粒管型；脂肪管型；蜡样管型；肾衰管型。,管型是由蛋白质在肾
16、小管内凝固而形成的圆柱状体，般只有在尿中出现蛋白的情况下产生。正常情况下，由于尿中含有极微量白蛋白，所以偶见透明管型，且数量较少。白细胞管型：管型内白细胞或脓球呈滚筒状排列，提示有急、慢性肾孟肾炎存在，急性肾盂肾炎常同时伴细菌管型。红细胞管型：指管型内含有多个红细胞。当红细胞裂解成红棕色颗粒后，则称为血液管型。红细胞管型与血液管型均提示肾内出血，可见于急慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾梗塞、肾移植排异反应等。肾小管上皮细胞管型：管型内肾小管上皮细胞规则排列者，提示来自肾小管同一部位，而呈不规则排列者提示来自肾小管不同部位，这些都表示肾小管受损。,颗粒管型：透明管型内含有颗粒，其量在管型的1/3以上者称为颗粒管型，般分为粗、细颗粒管型。细颗粒管型含有较多细小的稀疏颗粒，见
