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1、第十四章：镇痛药 （Narcotic Analgesics）,疼痛,属于一种主观感受。 使患者感受痛苦，可引起生理功能紊乱，甚至休克。 疼痛,为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感觉。 许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。,概述,躯体痛somatic pain 快痛（剧痛）定位精确、发生快短 慢痛（钝痛）定位不精、发生慢长 内脏痛visceral pain 对牵张、炎症刺激敏感。 神经痛neuropathic pain 多由神经损伤或兴奋性增高引起，
2、呈发作性或持续性，一般镇痛药无效,镇痛药（Analgesics),定义：选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。 按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。 主要作用于中枢神经系统，能成瘾，称麻醉性镇痛药, 属本章叙述范围。 作用部位多在外周神经系统，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用解热、镇痛、抗炎药，下章讲述。,分类： 阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮 部分激动药：喷他佐辛、丁丙诺啡 其他镇痛药：强痛定、曲马朵,阿片类中枢性镇痛药药物的镇痛作用效果最好，药物依赖型，身体依赖性和成瘾性的困扰，
3、阿片类药物的使用具很大局限性。 最先发现这类药物是天然阿片生物碱或阿片类生物碱的半合成物/衍生物。 正常机体内也存在着内源性阿片受体激动剂，包括-内啡肽（ -endorphin）；亮啡肽（leuenkephin）和强啡肽（dynorphin）等，至今已发现有20余种内源性阿片受体激动剂。 能与阿片受体结合并不同程度产生激动效应，天然存在、人工合成的物质统称为阿片样物质。,阿片受体 阿片受体广泛分布，在神经系统分布不均匀。脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体分布密度高，这些结构与痛觉的整合及感受有关。 其对应受体主要为: Isoforms of opioid recepter 1受体：激
4、动后产生脊髓以上水平的镇痛。 2受体：可产生呼吸抑制作用，心率减慢，具有欣快 感,依赖性来源。 受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度 呼吸抑制。 受体： 调控受体的活性。 受体： 产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，呼吸频 率增快，血压增高。,外源性阿片类药物作用于受体后，引起膜电位超极化，减少神经末梢乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及P物质等神经递质释放，从而阻断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应。 内源性阿片样物质激动阿片受体通过G蛋白偶联机制抑制ACCa内流、K外流前膜递质（P物质等）释放突触后膜超极化阻止痛觉冲动的传导、传递镇痛。,第1节、阿片受体激动剂 一、吗啡（morph
5、ine）,阿片：罂粟（papaver somniferum）未成熟果浆 汁的干燥物,（一）吗啡的药理作用,1、central nervous system 镇痛：吗啡最突出的药理作用是镇痛，选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。 镇静/欣快感：激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。,缩瞳作用： 吗啡的缩瞳作用可能是作用于动眼神经上的阿片受体，兴奋支配瞳孔的副交感神经。 中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。 致吐作用： 吗啡作用于呕吐中枢，兴奋延脑CTZ恶心、呕吐。 镇咳作用： 吗啡直接抑制咳嗽中
6、枢，作用于延髓孤束核的阿片受体使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用。,其他： A 抑制丘脑下部释放：促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子 B 间接扩张脑血管而使颅内压升高（由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果）。 颅脑损伤，颅内压高者禁用。,2、Respiratory system,A 抑制呼吸：治疗量使呼吸频率减慢；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分。最后呼吸停止，是吗啡急性中毒致死的主要原因。 B 大剂量时收缩支气管平滑肌，吗啡也可释放组织胺，使支气管平滑肌痉挛，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。,3、cardiovascular system,扩张
7、阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。 这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和扩张外周血管等作用有关。 4、urinary system (1) 提高膀胱括约肌张力，致排尿困难，尿潴留。 (2) 降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用， 延长产程，产妇禁用。,5、Skin 释放组胺，使血管扩张，体温降低；皮肤骚痒 6、Digestive System 兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力，减缓推进性蠕动,引起便秘，用于止泻/致便秘。 收缩胆道括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛时合用阿托品。 7、Immune 抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。,（ 二）pharmacokn
8、ietics,1、 吗啡肌注1530min起效，4590min作用最强， 肌注吗啡的作用持续时间可达4h。 2、静脉注射后20min产生最大效应。,（三）临床应用,1. 镇痛：对各种疼痛均有效 用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、 骨折、 晚期肿瘤等。 内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品） 用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则） 对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。,WHO癌痛三阶梯治疗方案 ：,第一阶梯：对于轻、中度癌性疼痛首选外周性止痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚等。 第二阶梯: 中度癌性疼痛非阿片类治疗无效者选用弱阿片类止痛药：（盐酸曲马多，可待因、羟考酮）。 第三阶梯：重度癌性疼
9、痛或第二阶梯治疗无效者可选用强阿片类（吗啡）。,2 .心源性哮喘,左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。 心源性哮喘辅助治疗: 吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。,3 .止泻：用于各型腹泻以减轻症状。 * 常用阿片酊、复方樟脑酊-单纯性腹泻 * 对细菌性痢疾，应合用抗生素。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪 近年来已被芬太尼及其衍生物取代,（四）耐受性、成瘾性,连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症
10、状。 戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，甚至造成社会危害。 停药6-10h出现戒断症状，36-48h最严重，5天大部分症状消失。,脱瘾治疗：,脱毒（替代疗法）美沙酮 康复 回归社会,（五）中毒解救,中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。 抢救措施： 纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。 对症治疗：给氧、人工呼吸、补液,人工合成镇痛药,二、哌替啶（pethidine），度冷丁（d
11、ulantin）,Pethidine与吗啡的不同点： Pethidine的镇痛作用只有吗啡的1/10，等效剂量。,三、芬太尼(fentanyl)及其衍生物,Fentanyl及其衍生物舒芬太尼（sufentanil）、阿芬太尼（alfentanil）和瑞芬太尼（remifentanil）。,第2节 阿片受体的半激动剂 阿片受体的半激动剂是指对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物。 喷他佐新（petozocine）又名镇痛新； 烯丙吗啡（nalorphine）； 丁丙诺啡（buprenorphine）；,第3节 阿片受体阻断剂,（opioid antiagonists） 纳络酮（naloxone） 对抗阿片类药物的作用，消除中毒症状。如呼吸抑制、瞳孔缩小、胃肠道痉挛、颅内压升高等；可诱发阿片类药物的戒断症状。 纳曲酮类似.,第4节 非阿片类中枢镇痛药,曲马多（tramadol） 镇痛作用弱 用于手术,创伤和晚期癌症治疗. 不具成瘾性，可作门诊开药 布桂嗪 用于 偏头痛,三叉,炎性疼痛,关节痛,痛经和晚期癌症. 延胡索己素,左旋体为罗痛定,中药提取物,用语镇静,安定,镇痛和中枢性肌肉松弛作用.,
