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1、泌尿系统结核 ( genitourinary tuberculosis ) 吴江龙,概述,泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最主要。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。 肾结核绝大多数起源于肺结核, 少数继发于骨、关节结核或消化道结核. 肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状。,病原菌,结核杆菌属于分支杆菌属 对人有致病性的主要有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌,与抗药性相关的特征,结核菌生长缓慢，结核杆菌每2024小时繁殖一代。抗结核药对繁殖生长的结核菌有效。 不能被巨嗜细胞分解。 能长期
2、存在活体组织内，并不发生分裂。 易产生抗药性。,感染出现症状,小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管 肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留 肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现,肾脏结核,早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾 皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微 小结核病灶，该处血运丰富、修复力较 强，如病人免疫状况良好，可自愈。此 时临床上无症状，影像学无改变，称为 病理肾结核。此期肾结核可在尿中查到 结核菌。,若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐 扩 大，结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管 袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓 质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂， 发生结核性肾盂肾炎
3、，出现临床症状及 影像学改变，称为临床肾结核。多数单 侧发病。,肾结核常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。,输尿管结核,输尿管结核继发于肾结核 表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽 肿和纤维化。 最常受累部位为输尿管膀胱结合部,其次是肾 盂输尿管连接处,中段较少。 严重者输尿管广泛狭窄，形成典型的串珠样狭窄,肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。 但病灶内仍存有活的结核杆菌，不能因症状不明显而予以忽视。,膀胱结核,继发于肾结核。 最早受累部
4、位在输尿管口附近。 病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘膜隆起包绕。 溃疡最初在输尿管口附近，最终可出现在膀胱任何部位。 斑片状结核性炎症病灶继续进展侵入肌肉，并纤维化。,输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状开口。 输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和反流。 如膀胱壁广泛结核病变，最终将造成膀胱的纤维孪缩。 严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀胱直肠瘘和阴道直肠瘘。,膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少，不足50ml。 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。 膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。
5、,泌尿生殖系结核的临床特征,常见于2040岁的青壮年，男多于女。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90%为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。,尿频、尿急和尿痛,是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌 侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。,血尿和脓尿,疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效
6、。 侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。 偶见严重的全程血尿。 结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。 输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转。,肾区疼痛和肿块, 一般无腰痛。 输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。 对侧肾积水时也可出现腰痛。 积水或积脓严重者可触及肾区包块。,全身症状,单纯泌尿系结核其全身症状不明显。 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症
7、状,甚至突然发生无尿。,诊断及诊断依据, 临床中提示泌尿生殖系结核的早期症状 长期尿频，伴有终末血尿。 尿常规常见少量红白细胞，并呈酸性，普通尿培养阴性，一般抗菌素无效。 有肺结核或其他结核病史。 前列腺、精囊或附睾触及无痛性硬结。,1.尿检查,尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。 若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。需结合病史和其他检查。, 尿结核菌培养阳性率低，操作复杂，耗时长，需48周。最有诊断价值。 输尿管完全
8、梗阻可导致尿细菌学检查阴性。,影像学检查, 超声检查：操作简便、价廉、快速、阳性率高，推荐作为初选检查手段。 针对早期肾结核，病变轻微并局限于肾皮质，超声检查较难发现。 出现以下超声现象提示肾结核可能： 原因不明肾积水，肾盏扩张，集合系统不规整，合并强回声钙化灶；,肾实质出现形态异常无回声区，局限一极或累及整个肾脏，而难以用肾囊肿解释者； 输尿管增粗，管壁回声增强，内径轻度扩大，也可以不显示管腔，与肾积水不成比例； 膀胱体积正常或缩小，壁厚呈毛糙态，常伴有对侧输尿管扩张和肾积水。, X线检查(KUB+IVU） 肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现；约50%的病人会出现 多种形式的钙化灶。 静
9、脉尿路造影是早期肾结核最敏感的检查方法，典型表现是肾盏颈部狭窄肾盏变形，严重形成空洞者，肾盏完全消失。中晚期肾输尿管结核典型表现为： 一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏链接的脓肿空洞形成； 肾盏纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾盏扩张、肾积水；,输尿管僵直且多段狭窄，典型的呈串珠样狭窄及其上段输尿管扩张，狭窄最多见于膀胱输尿管连接部； 肾功能损害及肾自截； 静脉尿路造影的膀胱造影可评价膀胱的情况，可表现小而挛缩的膀胱、不规则灌注缺损或膀胱不对称。, 胸部及脊柱X线检查。 CT检查（临床诊断金标准）： CT可以清晰显示肾自截、尿路钙化、输尿管积水、增厚的肾盂壁和膀胱壁。, 膀胱镜检查
10、一般不需要行膀胱镜检查。 检查指证： 需进行逆行造影者 终末血尿明显，可疑膀胱结核者 膀胱结核表现： 粘膜充血、水肿、结核结节 结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检查明确诊断 输尿管口呈洞穴状。 禁忌症： 合并急性膀胱炎 膀胱挛缩容量小于50ml,延误泌尿系结核诊断的二种情况,其一:是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引起膀胱炎的原因。 其二:是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应作静脉尿路造影检查,鉴别诊断,肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴
11、别。 肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。,肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随；膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性,泌尿系结核的治疗,肾结
12、核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。,抗结核药物治疗 原则： 无任何诊断依据不能滥用抗结核药物 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月。药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。 适应证： 适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。且无输尿管梗阻者。,短程化疗方案,标准化6个月短程化疗 2个月 HRZE 4个月HR或HRE H 异烟肼 R 利福平 Z 比嗪酰胺 E 乙胺丁醇 顿服治疗：将一日全部用药量于睡前一次顿服。,辅
13、助用药,维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝 复合维生素B：每日3片 减轻副作用 肝太乐或者葵花护肝片：100 毫克，每日三次，保肝,肾结核的手术治疗, 原则：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周,肾切除术： 一侧肾结核，广泛破坏，对侧正常。 双侧肾结核，一侧严重，另一侧轻，积极抗 结核的基础上切除严重侧肾脏 一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水： 肾功能若代偿良好，先切除无功能肾，在处理对侧肾积水。 肾功能代偿不良，先引流积水肾，在切除无功能肾。,2014版诊治指南,肾切术适应症： 无功能的结核肾，伴或不伴有钙化； 结
14、核病变累及整个肾脏导致实质广泛破坏，合并难以控制的高血压或伴有肾盂输尿管交界处梗阻者； 结核合并肾细胞癌。 术后继续抗结核治疗69个月,保留肾组织的肾结核手术:如肾部分切除术，病灶局限于肾的一极。结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物 3-6个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用。, 输尿管狭窄的手术治疗 早期留置输尿管支架管（双 J 管） 局限性狭窄可行狭窄段切断端端吻合术 邻近膀胱的输尿管狭窄可行膀胱输尿管吻合 术,随访,坚持 每月复查尿常规、尿结核杆菌、血沉； 单纯药物治疗的患者36个月做一次静脉尿路造影； 诊疗的早晚、全身情况、泌尿系外的结核病活动状况、膀胱结核的严重程度、对侧肾有无结核病变和功能情况，是影响肾结核预后的重要因素。,谢 谢!,
