上海市卫生与计划生育委员会文件

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1、上上海海市市卫卫生生和和计计划划生生育育委委员员会会文文件件 沪卫计疾控201610 号 关于进一步加强本市关于进一步加强本市 脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知 各区县卫生计生委、财政局，申康医院发展中心、有关大学，复旦 大学附属华山医院，各市级脑卒中临床救治中心，市疾病预防控制 中心、市健康教育所: 根据关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建 设的通知（沪卫疾妇201261 号），为进一步推进本市脑卒中预防 和救治工作，切实做到脑卒中的早发现、早干预、早治疗，市卫生 计生委、市财政局组织制定了上海市脑卒中高危人群筛查和干预 工作方案（见附件）。现

2、将方案印发给你们，并提出如下工作要求， 请遵照执行。 一、高度重视，保障投入，切实加强组织和管理 开展脑卒中预防和救治服务体系建设是全面推进本市“医防 融合、分级负责、全程管理”的慢性病综合防治服务与管理工作、 切实有效提升慢性病综合防治管理效率与效果的关键性工作，是 本市进一步深化医药卫生体制改革、积极推进分级诊疗制度建设 的有力实践。开展脑卒中高危人群筛查和干预工作，可有效提高社 会公众尤其是高血压等重点慢性病患者健康自主管理的主动意识 和积极性，推动其有序就医和规范治疗，最终降低心脑血管疾病等 并发症的发病率和死亡率。 各区县卫生计生委应充分理解和认识实施脑卒中筛查和干预 工作对保障公众

3、健康、改善民生的重要意义，强化与辖区财政等相 关部门的沟通与协调，落实必要的人、财、物保障，积极组织辖区 各级各类医疗卫生机构按照统一部署和要求，进一步完善工作流 程，切实落实职责与任务，健全疾病预防控制机构、医疗机构和社 区卫生服务中心的沟通与协同工作机制，全力推进脑卒中高危人 群筛查和干预工作。要加强督导、评估与分析，及时研究并解决工 作中存在的困难和问题，进一步规范对辖区脑卒中预防和救治工 作的管理。 在本市第三轮公共卫生体系建设三年行动计划、近三年专项 支持的基础上，市级财政根据本市政府卫生投入政策，继续对本市 脑卒中预防和救治服务体系建设工作予以支持。各区县财政部门 应根据上海市人民

4、政府办公厅转发市财政局等五部门关于完善 本市政府卫生投入政策实施意见的通知和上海市人民政府办公 厅印发的通知，对区县脑卒中临床救治中心能力建设、筛查服 务、信息管理和病例随访管理等方面给予经费保障；将社区卫生服 务中心宣传发动、信息登记、初筛评估及筛查能力建设、社区随访 管理等作为区县新增基本服务项目，根据新增工作量与质量考核 结果，建立基于标化工作量的财政补偿机制，确保筛查和干预工作 顺利实施。 二、各司其职，协同融合，有序推进筛查和干预工作 各区县卫生计生委应按照“属地化管理”原则，在区县政府领 导下，在市疾病预防控制中心、市脑卒中预防与救治中心（复旦大 学附属华山医院）和各对口区域市级脑

5、卒中临床救治中心的指导、 支持下，切实做好脑卒中高危人群筛查和干预工作的组织与管理。 （一）加（一）加强强宣宣传动员传动员和技和技术术干干预预。 。各区县卫生计生委应组织辖 区医疗卫生机构结合社区慢性病健康管理、家庭医生签约制、65 岁以上老人免费体检等工作，开展脑卒中防治知识的健康教育工 作，告知并动员居民主动参与脑卒中高危人群筛查和干预工作。要 充分发挥健康信息网的技术优势，优先在现有的慢性病管理对象 中主动筛查发现脑卒中高危人群。二级及以上医疗机构应在高血 压门诊或含有测量高血压（含体检部门）的诊室张贴告示或宣传资 料，主动告知就诊者辖区内开设脑卒中筛查门诊的社区卫生服务 中心地址、诊疗

6、时间及相应信息；在诊疗过程中积极宣传并推广本 市“健康管理云平台”市民端 APP 应用，协助患者获得相应的社区 慢性病管理与服务；引导高风险人群接受脑卒中高危人群初筛评 估。市、区县脑卒中临床救治中心应对来院就诊的高血压、糖尿病 等慢性病患者积极开展脑卒中高危人群初筛和评估工作。社区卫 生服务中心和各级脑卒中救治中心的有关医务人员，应充分发挥 “健康管理云平台”医生端 APP 作用，通过签约等形式，按照上海 市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案等要求协同落实对高血 压、糖尿病等慢性病患者自主管理的指导与支持，落实脑卒中风险 筛查与干预，落实脑卒中高风险患者的系统管理、转诊与救治等。 （二）加（二

7、）加强强能力建能力建设设和和质质量控制。量控制。各级医疗卫生机构应按照关 于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”建设的通知（沪 卫疾妇201261 号）要求，进一步加强自身能力建设。社区卫生服 务中心应尽快具备同型半胱氨酸等实验室检查能力；区县脑卒中 临床救治中心应具备颈动脉超声检查能力。各市级脑卒中临床救 治中心应重点加强多科室联动，进一步提高治疗质量与效果。市脑 卒中预防与救治中心（复旦大学附属华山医院）应组织各市级临床 救治中心重点加强对区县临床救治中心和社区卫生服务中心开展 相关检查能力的质量控制，支持对口区县卫生计生委进一步加强 脑卒中预防和救治工作。为保证筛查和干预工作质量，

8、以及提高公 共卫生经费的使用效率，实施脑卒中筛查和干预工作中涉及的检 测试剂和治疗药品按照国家和本市有关公立医院药品集中采购工 作要求，以隶属关系、区域合作等形式实行医院集团采购（GPO）。 （三）完善信息采集和信息管理。（三）完善信息采集和信息管理。我委依托上海市健康信息网 在市级层面开发基于健康管理云平台的脑卒中筛查干预信息管理 系统。各区县卫生计生委、市和区县脑卒中临床救治中心、市和区 县疾病预防控制中心应按照要求对本区域、本单位的信息管理平 台和相关信息管理系统进行功能改造与完善，确保脑卒中筛查、干 预、救治等信息规范采集、及时传输与有效管理。 三、强化培训，落实督导，严格开展考核与评

9、估 市疾病预防控制中心、市脑卒中预防与救治中心（复旦大学附 属华山医院）应当加强协同，共同组织开展上海市脑卒中高危人 群筛查和干预工作方案的全市师资培训。各区县卫生计生委应当 组织辖区有关医疗卫生机构开展全覆盖的脑卒中筛查和干预技术 与管理培训。各市级脑卒中救治中心应当按照对口支持管理，积极 协助有关区县卫生计生委开展技术培训。各区县卫生计生委和各 有关医疗卫生机构应当将脑卒中预防和救治工作纳入本辖区和本 单位工作的绩效考核内容，作为年中、年度重要考核评估事项，加 强日常管理和专项督导。市卫生计生委每年将组织专家对各区县、 各单位脑卒中预防和救治工作开展专项督导与评估。 特此通知。 附件：上海

10、市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案 上海市卫生和计划生育委员会 上海市财政局 2016 年 34 月 18 日 抄送：各区县脑卒中临床救治中心，各区县疾病预防控制中心。 上海市卫生和计划生育委员会办公室 2016 年 4 月 22 日印发 附件: 上海市脑卒中高危人群筛查和干预工作方案 一、项目目标 通过开展社区脑卒中高危人群筛查和干预工作，进一步完善 本市脑卒中预防和救治服务体系，提高市民脑卒中防治知识知晓 率，努力降低本市脑卒中发病率、复发率、致残率和死亡率。 二、实施对象 按照“知情、同意、自愿”的原则，为接受社区慢性病健康管理、 年龄在 35 岁以上的居民，提供脑卒中高危人群筛查和干预

11、服务。 三、工作内容 （一）宣（一）宣传发动传发动 社区卫生服务中心结合社区慢性病管理、家庭医生签约制、65 岁以上老人免费体检等工作，开展脑卒中防治知识的健康教育工 作，告知并鼓励居民参与脑卒中高危人群筛查和干预工作。 （二）（二）筛查筛查和干和干预预 1.知情同意知情同意 社区卫生服务中心为已签署脑卒中高危人群筛查与干预知 情同意书（附件 1）的居民提供脑卒中筛查和干预服务。 2.筛查筛查登登记记 社区卫生服务中心通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主动 询问等采集服务对象健康相关信息，填写慢性病综合管理信息登 记表脑卒中防治部分（附件 2），并定期更新。 3.筛查筛查和干和干预预 （1）对

12、符合筛查条件的人员，由社区卫生服务中心开展初筛工 作，根据“脑卒中高危人群标准”（附件 3）进行必要的实验室检查， 开展风险评估，结果记录于脑卒中高危人群初筛评估表（附件 4） （2）对经风险评估为非脑卒中高危人群，倡导健康生活方式， 并建议其每年接受一次脑卒中风险评估。 （3）对筛查出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既 往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区县脑卒中临床 救治中心。 区县脑卒中临床救治中心进一步开展同型半胱氨酸等实验室 检查及颈动脉超声检查，根据检查结果依据中国卒中一级预防指 南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南，开展针对性的 药物治疗、干预管理和定期随访，并

13、补充完善脑卒中高危人群（含 脑卒中患者）管理随访信息表（附件 5）。 有能力的社区卫生服务中心可在转诊前自行开展同型半胱氨 酸等实验室检查。颈动脉超声检查原则上应当在区县或市级脑卒 中临床救治中心开展。 社区有能力开展的，应当在辖区脑卒中临床救治中心指导下 开展，接受质量控制，人员资质符合有关要求。 （4）筛查出的颈动脉狭窄70的患者，由区县脑卒中临床救 治中心转诊至对口区域市级脑卒中临床救治中心。 市级脑卒中临床救治中心进一步开展检查并根据中国卒中 一级预防指南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南规 范治疗，治疗结束后，补充完善脑卒中高危人群（含脑卒中患者） 管理随访信息表（附件 5），转

14、至患者居住地社区卫生服务中心， 开展规范化干预管理和定期随访（流程图见附件 6）。 （5）对筛查出的非高血压、非糖尿病、非心房颤动、非既往有 脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群，由社 区卫生服务中心开展健康生活方式指导，每年进行一次脑卒中风 险评估，完善脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表。 （6）对筛查出的含有高血压、或糖尿病、或心房颤动、或非既 往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群， 由社区卫生服务中心根据中国卒中一级预防指南和中国缺血 性卒中二级预防指南等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性 的药物治疗，每三个月进行一次随访管理。 随

15、访管理内容包括：监测危险因素相关指标，如高血压监测 血压，原发性高血压伴高同型半胱氨酸血症的监测血压和叶酸添 加情况；糖尿病监测血糖和糖化血红蛋白；心房颤动监测抗凝药物 的使用情况（其中使用华法林的患者须监测凝血功能）；既往有脑 卒中病史监测脑卒中二级预防开展情况（参考中国缺血性卒中二 级预防指南等指南），完成 mRS 评分（改良 Rankin 量表）；既往有 短暂性脑缺血发作（TIA）病史监测脑卒中二级预防开展情况（参考 中国缺血性卒中二级预防指南等指南）。同时进一步完善脑卒 中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表。 （三）信息管理（三）信息管理 建设市级基于健康管理云平台的脑卒中筛查干预

16、信息系统， 实现脑卒中预防与救治服务体系信息系统的衔接，加快实现信息 化全程支持的脑卒中防治体系推广应用健康云平台居民 APP，提 升居民自我管理技能。通过信息系统定期上报项目进展情况。相关 资料必须保密，避免信息泄露。 四、组织实施 （一）市卫生计生委负责全市脑卒中高危人群筛查和干预工作 的组织协调和监督管理，检查评估各项工作的落实情况。 （二）各区县卫生计生委负责本辖区脑卒中高危人群筛查和干 预工作的组织协调，制订区县工作方案，落实必要经费，组织辖区 脑卒中临床救治中心、区县疾病预防控制中心、各社区卫生服务中 心等落实脑卒中高危人群筛查和干预工作。 （三）上海市脑卒中预防与救治中心（复旦大学附属华山医院） 会同市疾病预防控制中心组织专家制订脑卒中高危人群筛查和干 预的技术方案，培训相关工作人员，开展质量控制，协助市卫生计 生委完成对市级脑卒中临床救治中心的质量考核和评估。开展脑 卒中高危人群干预相关临床检查和治疗信息