《辅助器具制作表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《辅助器具制作表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表四）配置机构名称（盖章）： 姓 名性别出生年月工作单位通讯方式致残日期部位等级经治医院和主治医生配置辅助器具名称限额使用年限交付使用日期配置该辅助器具所需部件（详尽罗列）名称材料数量型号产地示意图工伤职工签字制作技师签字其他需要说明的情况（包括有无自费、自费金额、自费原因等） 医师签字: 年 月 日医疗（康复或辅配）机构意见经办人: 医疗（康复或辅配）机构（盖章） 年 月 日备注：1、该表由医疗（康复或辅配）机构填写。2、医疗（康复或辅配）机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。重庆市工伤保险康复费用审核结算表（表五）送审单位(公章):年 月 日单位:元序号单位名称姓名主要诊断身份证号住院号住院天数发生额支付额备注药品费诊疗项目费服务设施费合计药品费诊疗项目费服务设施费合计合 计填表说明：此表由用人单位、康复机构或经办机构汇总填写一式两份，经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核 人: 送审人: 重庆市工伤待遇报销发票粘贴单(表六) 年 月 日 附件共 张工伤职工姓名职工所在单位费用报送单位经办人经办机构名称经办人票据金额小写票据金额大写万 仟 佰 拾 元 角 分
