班博-课件公示版

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1、山东省三级医院评审综合管理组 评审内容及方法介绍,班 博 banbo2011 2012.12.28东营,第七章 日常统计学评价指标,三级综合医院评审标准（2011年版） 细则项目分类,评审表述方式（三级）,综合管理组条款分布 （不包括院感部分）,管理组评审指标构成,第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科

2、服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理,第六章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价,第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 （5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （1款） 三、医疗技术管理 (5款) 六、手术治疗管理与持续改进 （1款） 七、麻醉管理与持续改进（1款） 八、急诊管理

3、与持续改进 （1款） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 （1款 已专项检查）,评审标准构成模式-结构、过程、结果条款 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检查与数据分析组合的方法,新版 医院评审标准设计特点,医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率,概括医疗机构动态运行的质量与效率,对医疗机构结构与运行最终质量的测度,美国医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量三维内涵,医疗质量分类,结构（基础）质量影响医疗质量的基本要素 主要指医院规模、床位编制、医疗设施及患者所接受的医疗服务方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时间、技术和信息等。 归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设

4、备、物质供应、信息资源及管理水平等五个方面。 基础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。 基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。,过程（环节）质量保证提高医疗质量的主要措施 医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗质量、临床诊断工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经济管理质量、生活服务质量、组织管理工作质量等。 广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门，从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理，它

5、体现了医院质量的形成是各方面综合作用的结果。,终末质量医疗质量的评价 主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病人出院时的医疗质量)。 医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。 通过终末质量控制，可以不断总结经验教训， 并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。,住院患者医疗质量与安全的总体情况 重返率 死亡率 负性事件（并发症与患者安全）,管理组分工检查部门及方法,1路径一：负责检查 第一章 坚持医院公益性 （一）医院

6、设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （二）医院内部管理机构科学规范； （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 （五）临床医学教育 （六）科研及其成果推广,管理各小组检查内容及方法要点,1 路径一：负责检查 第六章 医院管理 （一）依法执业 （二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价,管理各小组检查内容及方法要点,管理组-路径一,主查： 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价,兼查 信息

7、管理 服务流程 患者安全,查阅文件、文件及申报材料 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、质控主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，“三重一大”、 脆弱性分析、应急预案,人事管理,党办、工会、监察、,评价要点： 院务公开、社会评价,访谈人员： 部门主管和员工 查阅资料,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,现场查看，访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 对口支援、应急管理、依法

8、执业、传染病管理、医疗质量，信息安全，住院医师培训、继续教育,投诉,评价要点： 首诉负责制、纠纷妥善处理,现场查看、访谈人员： 部门主管、员工、,评审员,管理组追踪地图一,综合管理A组,院办 等部门,医务、科教,2. 评审方法及要求 （1）阅读自评报告书，听取院长汇报，访谈院领导、院办、党办、人事、工会、医务等相关部门负责人，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况。,管理组

9、-路径一,（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理及基本医疗保障工作等资料。,（4）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。 （5）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。,（6）实地查看临床住院医师培训基

10、地建设是否符合规定，核验医疗机构执业许可证登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；,评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。,路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性 四、应急管理 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院

11、、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理,路径二：负责检查,第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 （5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （1款） 三、医疗技术管理 (5款) 六、手术治疗管理与持续改进 （1款） 七、麻醉管理与持续改进（1款） 八、急诊管理与持续改进 （1款） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 （1款 已专项检查）,管理组-路径二,主查： 门诊服务 应急管理 急诊绿色通道 患者权益 医疗质量管理与持续改进,兼查 医德医风 人员培训,门诊布局、工作运行状态、工作人员及病陪人访谈、预约平台,评价要

12、点： 门诊布局、就诊环境、流程、流量、出诊信息、预约诊疗、门诊突发事件处理,病区,医务部 质控办,查看布局、流程，访谈医务人员病陪人，现场考核，追踪急诊或留观收住院病人,评价要点： 急诊科布局、急诊绿色通道、急诊救治体系、人员能力及培训、会诊6个重点病种急诊服务流程,查看病历、资料、急救设备 访谈人员,评价要点： 住院、转诊、转科服务流程 患者权益 医疗保障服务,查阅资料 访谈人员部门主管和相关人员,评价要点： 上述内容的监管与改进成效,评审员,急诊,管理组追踪地图 二,综合管理,相应条款 2.2.1.1 2.1.1.1 2.2.2.1 2.1.2.1 2.2.3.1 2.1.3.1 2.2.

13、3.2 2.2.5.1 2.2.4.1 2.8.1.1 2.8.2.1 2.8.3.1 2.8.6.1,门诊,相应条款 1.1.1.2 2.3.1.1 2.3.2.1 2.3.1.2 2.3.2.2 2.3.3.1 6.9.6.2,相应条款 2.4.1.1 2.6.1.1 2.5.1.1 2.4.1.2 2.6.2.1 2.5.2.1 2.4.2.2 2.6.3.1 2.5.3.1 2.4.3.1 2.6.5.1 2.4.4.1 2.8.4.1 2.8.5.1,相应条款：上述部分,路径三：负责检查 第六章 医院管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理,）

14、,评审方法及要求 （1）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。 （2）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。,管理组-路径三,（3）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。 （4）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。 （5）通过计算机检查耗材、图书管理情况。,（5）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员

15、对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。,（6）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。,（7）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。 （8）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维

16、护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，,（9）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。 （10）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。,追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。,（11）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。 （12）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。,（13）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。 （14）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配