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1、首营企业审批表编号： 填表日期：企业名称企业类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码Email传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关及发照日期质量认证证书与编号有效期限采购人员意见签字： 年 月 日质量信誉实地考察结论 签字： 年 月 日审核意见质量管理员： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日首营品种审批表编号：药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准GMP证书号认证时间装箱规格有效期储存条
2、件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因 采购员意见签字： 年 月 日质量管理员意见签字： 年 月 日负责人意 见签字： 年 月 日注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。合格供货方档案表编号： 建档日期：企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传 真E-mail主要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为： 主管负责人： 质量负责人：年 月 日 年 月 日备注药品质量档案表编号： 建档日期：药品通用名
3、称商品名品种类别剂 型规 格有效期批准文号储存条件生产企业GMP证书号供货联系人电 话传 真E-mail质量状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格经营品种。该药品品种编码为： 主管负责人： 质量负责人：年 月 日 年 月 日备注药品购进验收记录日期供货企业品名剂型规格单位数量生产企业批准文号产品批号有效期至质量状况验收结论备注购进人员： 验收员：进口药品质量验收记录验收日期供货企业品 名剂型规格单位数量生产企业产品批号有效期至注册证号检验报告书号质量状况验收结论验收人备注中药饮片质量验收记录验收日期供货单位品名规格产地生产企业生产日期合格证明验收结论验收人备注陈列药品质量检查记录品 名规格生产企业数量批号有效期至外观质量处理方法处理结果检查人备注陈列养护记录编号： 检查日期：品 名规格单位数量批号有效期至生产企业质量情况养护措施处理结果养护员备注：1.进库达一个季度以上的药品方列入养护之列。2.如检查中无质量问题，在质量情况一栏中，填写“正常”即可。3.数量栏填写库存实际数量。 处方药调配销售记录表 日期顾客姓名性别年龄药品名称规格生产厂家生产批号数量用法、用量处方来源处方医师审方签名配方签名复核签名中药饮片装斗复核记录日期品名规格生产日期生产厂商装斗名称装斗数量
