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1、 大爱清尘助学申请表学生照片学生姓名 性别 民族 出生日期年 月 日班主任姓名、电话年级、班级监护人姓名、电话 学生与监护人关系 监护人住址父亲姓名 职业/年龄/身体状况 母亲姓名 职业/年龄/身体状况 尘肺病家庭成员尘肺病家人姓名： 与学生关系： 家庭成员情况简述：学生在校情况1. 是否有获得过助学方面的帮助（如两免一补）？ 是，资助方详情和金额 否2. 是否住校（住校费）是，住校费 否3. 学习情况及曾获何种奖励：志愿者实地调研情况 银行信息开户银行全称（详细支行信息）： 开户人姓名： 银行帐号： 免责声明 我了解我的信息有可能出现在“大爱清尘”或合作方的网站上，并用于宣传活动。如果我希望
2、对部分信息保密，我会在填表时注明，未注明的都视为能够公开。 法定监护人签名或按手印： 探访志愿者姓名学生签名电话 填表日期 年 月 日 学校名称： 探访编号： 尘肺病农民个人档案表 探访编号：姓名性别出生日期照片民族宗教联系电话文化程度身份证号码家庭住址紧急联系人与患者关系联系电话其他家庭成员姓名性别关系身份证号码文化程度工作单位/学校收入/月健康经济情况工作经历矿山开采 金属冶炼 机械制造 建筑材料 路桥施工 水利建设 其他 工作详情粉尘接触史工作地点：接尘工龄：目前症状咳嗽 呼吸困难 咯血 胸闷 胸痛 血痰 头昏 无力 心悸 失眠其他症状：既往病史：血氧饱和度尘肺病情 尘肺期 尘肺期 尘肺
3、期 肺结核 肺气肿 气胸 肺大泡 肺炎诊断医院诊断时间 年 月 日是否洗过肺是 否劳动合同有 无职业病诊断证明有 无经济现状收入： 元/年 开支 元/年五保、低保等证明有 无困难与诉求志愿者意见免责声明：x我了解我的求助信息将出现在“大爱清尘寻救尘肺病农民工大行动”各发起方的网站上，并有可能用于与此次行动相关的各种宣传资料。除本此活动以外，我的个人资料不会用于其它任何以营利为目的的活动和宣传。如果我希望对某部分的个人信息保密，我会在填写申请表的时候注明，未注明的都视为能够公开。 患者签字、手印： 探访志愿者姓名责任志愿者填表日期 年 月 日电话电话注意事项：1.签名人员均保证以上情况属实，特此签名。2.填表须知详见背面。填表须知1.此为志愿者探访中每位尘肺农民的必填表格；2.志愿者需仔细填写表格中每一项，并保持字迹工整；3.诊断时间为在职业病鉴定机构的鉴定时间或在一般医院检查疑似尘肺的时间；4. 关于免责声明，志愿者探访中需着重告知填表人仔细阅读；5. 探访访谈结束后，探访志愿者及尘肺农民本人在档案表必须签字、按手印。6. 探访结束后，请将尘肺农民个人档案表等纸质材料寄送回北京总部。 大爱清尘救援中心 电话：010-51148412官方QQ:1051914085地址：北京市海淀区苏州街29号院维亚大厦南侧创新社B1层
