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1、A4施工测量报验表编号：YSQ-001工程名称云南省临沧市云县爱华镇勐勐村土地开发整理（补充耕地）项目第二标段日期年 月 日致： 云县国土资源局 （项目承担单位） 云南国开建设监理咨询有限公司 （项目监理机构）我方已完成（部位） 灌溉与排水工程引水渠K0+000K0+020.3 （内容） 桩位设定、平面定位、水准测量 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件： 1、 测量的依据材料 页2、 测量成果表 页3、 测量人员资质证书复印件 页 测量员（签字）： 查验人（签字）：承包单位：（盖章） 技术负责人（签字）：查验结果：查验结论： 合格 纠错后重报项目监理机构：（盖章） 监理工程师（签字）：日期
2、： 年 月 日注：本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。A7工程质量报验表编号：YSQ-001工程名称云南省临沧市云县爱华镇勐勐村土地开发整理（补充耕地）项目第二标段日期年 月 日致： 云南国开建设监理咨询有限公司 (项目监理机构) 现我方已完成 灌溉与排水工程引水渠K0+000K0+020.3基槽土方开挖、模板安装、C15埋石混凝土浇筑、模板拆除及土方回填 工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件：1、 质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验） 页2、 隐蔽工程检查记录表 1 页3、 施工试验记录 页4、 工序（单元工程）工程质量检验记录 6 页5、
3、页承包单位：（盖章） 技术负责人（签字）：审查意见：审查结论： 合格 不合格项目监理机构：（盖章） (总)监理工程师（签字）：日期： 年 月 日注：1、本表由承包单位填报，项目承担单位、项目监理机构、承包单位各存一份。2、单位工程报验时由总监理工程师签字。土方开挖工序施工质量评定表项目名称云南省临沧市云县爱华镇勐勐村土地开发整理（补充耕地）项目第二标段施工单位云南中泉建筑工程有限公司施工日期年 月 日单项工程名称灌溉与排水工程单元工程名称引水渠K0+000K0+020.3单位工程名称水源工程工序工程量6.39m3分部工程名称引水渠评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号建筑地基基础工程施工质量
4、验收规范（GB50202-2002）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录项 目允许偏差或允许值（mm）基坑基槽挖方场地平整管沟地(路)基面层人工机械主控项目1标高+50+30+50-50-5026174235212长度、宽度、(由设计中心线向两边量)+200-50+300-100+500-150+1004463-38136823边坡设计要求符合设计及相关规范要求一般项目1表面平整度20205020201581319162基底土性设计要求土性为粘土施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长经检查，主控项目合格，一般项目符合相关规范要求，评定合格。项目专业质量检查员： 年 月
5、日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日模板工序质量评定表项目名称云南省临沧市云县爱华镇勐勐村土地开发整理（补充耕地）项目第二标段施工单位云南中泉建筑工程有限公司施工日期年 月 日单项工程名称灌溉与排水工程单元工程名称引水渠K0+000K0+020.3单位工程名称水源工程工序工程量38.57m2分部工程名称引水渠评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2011）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条模板支撑、立杆设置符合设计要求2避免隔离剂沾
6、污 第4.2.2条经观察，隔离剂未沾污混凝土接槎处一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条经检查，模板接缝严密2模板安装允许偏差轴线位置5mm2410352014截面内部尺寸+4,-5mm20-1-3134-22-4相邻两板表面高低差2mm1102120101表面平整度5mm32410134213模板拆除避免拆模损伤第4.3.4条构件表面质量完好，无损伤模板拆除、堆放和清运第4.3.5条拆除模板和支架及时清运施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长经检查，主控项目合格，一般项目符合相关规范要求，评定合格。项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目
7、承担单位认定技术负责人： 年 月 日混凝土原材料及配合比设计工序质量评定表（）项目名称云南省临沧市云县爱华镇勐勐村土地开发整理（补充耕地）项目第二标段施工单位云南中泉建筑工程有限公司施工日期年 月 日单项工程名称灌溉与排水工程单元工程名称引水渠K0+000K0+020.3单位工程名称水源工程工序工程量5.38m3分部工程名称引水渠评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2011）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1水泥进场检查第7.2.1条经检查，符合设计及相关规范要求2外加剂质量及应用第7.2.2条/3混凝土中氯化物、碱
8、的总含量控制第7.2.3条/4配合比设计第7.3.1条C15埋石混凝土配合比详见报告一般项目1矿物掺合料质量及掺量第7.2.4条/2粗细骨料的质量第7.2.5条经检查，设计及相关规范符合要求3拌制混凝土用水第7.2.6条采用项目区内箐沟水4开盘鉴定第7.3.2条已做开盘鉴定报告，留一组同条件试件，混凝土检测参数详见检测报告5依砂、石含水率调整配合比第7.3.3条砂、碎石含水率，混凝土配合比，符合设计及相关规范要求施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长经检查，主控项目合格，一般项目符合相关规范要求，评定合格。项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项
9、目承担单位认定技术负责人： 年 月 日混凝土施工工序质量评定表（）项目名称云南省临沧市云县爱华镇勐勐村土地开发整理（补充耕地）项目第二标段施工单位云南中泉建筑工程有限公司施工日期年 月 日单项工程名称灌溉与排水工程单元工程名称引水渠K0+000K0+020.3单位工程名称水源工程工序工程量5.38m3分部工程名称引水渠评定日期年 月 日施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2011）施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录主控项目1混凝土强度等级及试件的取样和留置第7.4.1条混凝土强度为C15埋石混凝土，留置同条件试件一组，试件编号见见证试块2混凝土
10、抗渗及试件取样和留置第7.4.2条/3原材料每盘称量的偏差第7.4.3条水泥、粗细骨料、水称量偏差符合要求4初凝时间控制第7.4.4条混凝土运输、浇筑及间歇的全部时间未超过初凝时间，符合规范及施工方案规定一般项目1施工缝的位置和处理第7.4.5条施工缝位置留置及处理正确2后浇带的位置和浇筑第7.4.6条/3混凝土养护第7.4.7条按规定进行覆盖和浇水养护施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长经检查，主控项目合格，一般项目符合相关规范要求，评定合格。项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位复核结论专业监理工程师： 年 月 日项目承担单位认定技术负责人： 年 月 日现浇混凝土结构外观尺寸偏差工序质量评定表项目名称云南省临沧市云县爱华镇勐勐
