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1、1,1,抗菌药物临床应用的原则与策略,华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科 申正义,2,2,世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（2001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 预防抗菌药物耐药性运动（2003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌药物临床应用指导原则（2004） 卫生部： 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(2008.4.15) 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2) 关于抗菌药物临床应用管理
2、有关问题的通知(2009.3.23),3,以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。 严格执行抗菌药物分级管理制度。 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。,4,4,中国瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开 (2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办),陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章 中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素 具体措施： 1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担 2.促进抗生素合理使用 3.提出政策建议,5,5,卫生部（2009.11.25）,普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药
3、物管理实施细则（征求意见稿） 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,中法医院感染控制研讨会（2010.3.812.北京）,6,卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作 的通知（2010.8.20）,一、进一步加强抗菌药物合理应用管理 二、加强对重点患者的检测和监测 三、进一步加强医院感染预防与控制 四、加强相关知识宣传和公众教育,6,7,卫办医政发2010161号,关于印发产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）的通知（2010.9.27）,7,8,发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新
4、加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。,9,卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁发（卫医政发201128号） 全国抗菌药物联合整治工作方案,10,抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。 在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。,世界卫生日2011年4月7日,11,制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发,六点政策一揽子计划,12
5、,卫生部办公厅文件（卫办医政发201156号）,明确抗菌药物临床应用管理责任制 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度 加强抗菌药物购用管理,关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2011年4月18日） 重点内容,13,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测 严格医师和药师资质管理 落实抗菌药物处方点评制度 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 严肃查处抗菌药物不合理使用情况,14,具体目标,减少抗菌
6、药物品种：二级医院35种 三级医院50种 降低使用率：住院患者60% 门诊处方20% 减轻使用强度：40DDD/100人天 规范使用抗菌药：类手术切口的预防用药,15,抗生素（antibiotics）：具有抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物称为抗生素，如青霉素类、头孢菌素类的各品种。 抗菌药物（抗菌药，antibacterial agents 或antibacterials）：抗生素+具抗菌活性的人工合成药物，包括喹诺酮类、磺胺药、呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类（利奈唑胺）、吡咯类（氟康唑等） 抗微生物药物（antimicrobial agents或antimicrobials）：抗菌药物+
7、抗病毒药物 抗感染药物（anti-infective agents或antiinfectives）：抗菌药物+抗病毒药物+抗寄生虫药物,抗感染药物的几个定义,16,16,抗菌药物耐药率高 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列 肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率为80%以上，全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现,17,湖北地区三级医院细菌耐药监测资料,18,19,20,21,22,23,24,25
8、,中国CDC检测了3500株细菌，发现国外已报道的携带NDM-1菌株和国外还没有报道过携带该基因的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、沙门菌及屎肠球菌等。 我国发现屎肠球菌NDM-1基因全球尚未见报告。,26,26,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,27,27,选择抗菌药物耐药菌株,28,28,当前抗菌药物使用存在的主要问题,1.无指征或指征不强 2.品种选择问题（品种多、商品名多） 3.给药方案问题 4.预防性使用问题 5.管理方面的问题 6.特殊情况
9、用药问题 7.习惯于“传统”处方 8.商业因素及其他问题,29,29,一、 抗菌药物应用指征 临床诊断或确诊为细菌感染 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、 螺旋体、军团菌等感染 病毒感染无指征应用！,30,30,事实: 抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性 行动: 未诊断为感染时不应用抗菌药物 培养阴性而且感染可能性不大时停药 感染治愈后停药,合理应用抗菌药物 第10项措施： 及时停用抗菌药物 (Stop antimicrobial treatment),31,31,抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出,标准治疗组 试验治疗组 变量 (n=42
10、) (n = 39) 方案 临床医生判断 环丙沙星 400mg (所有治疗; 18 种药物) (IV bid x 3 days) 疗程 3日 97% 28% 抗菌药物耐药 35% 15% 住院时间 平均/中位数 14.7 / 9 days 9.4 / 4 days 病死率 (30日) 31% 13% 抗菌药物费用 平均 /总计 $640 / $16,004 $259 / $6484,32,32,二、尽早确立病原菌及药物敏感性, 抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及 药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前 ，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药 敏结果。 提高标本送检率与送检
11、标本合格率,33,33,事实: 恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命 行动: 病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗,合理应用抗菌药物 第3项措施:针对性病原治疗 (Target the pathogen),34,34,重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,社区感染 医院感染 社区感染并发医院感染,不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者),患者分组,% 不恰当治疗,17.1%,34.3%,45.2%,3
12、5,35,不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响,Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74,36,36,事实: “治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 行动: 血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法 培养血标本，而非皮肤或导管 应用合适的方法收集及处理标本,合理应用抗菌药物 第7项措施： 治疗感染,而非污染 (Treat infection, not contamination),37,37,血培养污染基准 (649机构; 570,108 份血培养),污染率* (百分位数) 10th 50th 90th 住院成人 5.4 2.5 .9 住院儿童
13、 7.3 2.3 .7 新生儿 6.5 2.1 0.0 * 培养污染百分率,Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.,38,38,美国病理学院评价649所医院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。,39,39,解释血培养“阳性”结果,败血症: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白念珠菌,棒状杆菌属 非-炭疽杆菌属 痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,40,40,血培
14、养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）： 1.首先评估败血症的可能性； 2.血管内移植物或其他人工装置； 3.粒细胞缺乏； 4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染； 5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养： 比较耐药谱 比较基因型,41,41,事实: “治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 行动: 治疗肺炎，而非气管吸取物 治疗败血症，而非导管 治疗尿路感染，而非留置导尿管,合理应用抗菌药物 第8项措施： 治疗感染，而非寄殖 (Treat infection, not colonization),42,42,住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对抗菌药物耐药。当发热或
15、有其他感染征象，误认为寄殖菌所致，成为抗菌药物过度应用的主要原因之一。,43,43,侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用*,侵袭性诊断 非侵袭性诊断 不用抗生素的天数 11.0 7.5 p .001 (第 28日时) 病死率 16.2% 25.8% p = .022,Source: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2000;132:621-30,*413 例患者; 31 重症监护病房,44,44,可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法获得支气管防污染毛刷标本或支气管肺泡灌洗液标本直接检查及定量培养；非侵袭性诊断方法依赖临床标准，支气管吸取物培
16、养。前者用抗菌药时间短，病死率并未升高。,45,45, 提高送检标本培养阳性率、鉴定水平、报告准确 的药敏结果 针对病原治疗（目标治疗）有赖于微生物实验室工作的准确性。美国CDC开发了新的工具，以帮助微生物实验室人员，这个工具称之为MASTER。,46,46,CDCs MASTER: 改善抗菌药物药敏试验的准确性,47,47,MASTER提供病例研究，重要方法的更新，重要的文献综述及许多其他资源，以促进抗菌药物敏感试验的准确性。,48,48,三、掌握当地与临床重点科室的病原菌和耐药性变迁 1、革兰阳性球菌 （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） （3）耐青霉素肺炎链球菌（PISP+PRSP）及流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 （4）耐万古霉素肠球菌（VRE） （5）耐万古霉素金葡菌（VISA、VRSA）,49,49,2、革兰阴性杆菌
