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1、循证医学 Evidence-Based Medicine,翟德胜 Department of Epidemiology and Biostatistics School of Public Health Xinxiang Medical University,Foreword,科学就是有组织的怀疑。 循证医学给医学带来的重要启示莫过于怀疑和不确定性。怀疑我们现在所做的东西的正确性，认识我们已知道的东西的不确定性，承认我们的知识还有很多盲区。 我们没有理由认为我们已经知道了一切，也没有理由相信我们知道的一切都是正确的，更没有理由断言我们现在所做的一切都是合理的、永恒的，否则医学就不需要任何进步了
2、。,Known and Unknown,There are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns - the ones we do not know we do not know,“ he said in the news conference. Donald Rums
3、feld，2002,证据不存在不等于事实不存在的证据,Theres another way to phrase that and that is that the absence of evidence is not the evidence of absence. It is basically saying the same thing in a different way. Simply because you do not have evidence that something does exist does not mean that you have evidence that
4、it doesnt exist.“ on Iraqs weapons of mass destruction,已知的、未知的以及未意识到的未知，都会影响我们的决策及其结果。 决策时应充分掌握已有的知识，认识知识的盲区，正是循证医学希望传达的信息之一。,Importance of Evidence,证据是疾病的敌人。 医学研究证据对健康的价值将大于未来十年内可能出现的任何一个新药。 Muir Gray,上士闻道，勤能行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，大笑之。弗笑，不足以为道。,总体安排,学习目标,掌握 循证医学的基本概念、实践步骤及方法 了解 循证医学产生和发展的背景，学习和实践循证医学的目的
5、和意义，提出临床问题的重要性，临床问题的来源,授课内容,绪论 提出临床需要解决的问题,绪 论,循证医学产生的背景 循证医学的基本概念 循证医学实践的基础 循证医学实践的类别 循证医学实践的方法 循证医学实践的目的 循证医学的启示和挑战,循证医学产生的背景,古典流行病学的发展 流行病学 Epidemiology John Snow, 1854, London, 霍乱 对人体外部因素的关注 对不同特征人群的比较 群体的思想 临床疗效评价，20世纪中叶,循证医学产生的背景,临床流行病学的崛起 1828，法国，路易斯医生，对照比较：放血疗法治疗肺炎会增加死亡的风险 混杂 1948年，英国医学杂志，链霉
6、素治疗肺结核的随机对照试验 随机分组，Random allocation 随机对照试验，Randomized controlled trial，金标准 20世纪后叶，临床流行病学，Clinical epidemiology,循证医学产生的背景,现代流行病学的形成 20世纪后叶，现代流行病学逐步成熟，成为“在人群中研究有关健康、疾病和医学实践一般规律的方法论” Study subject: Human being Methodology: clinical medicine and preventive medicine 生物医学研究 基础研究：机制研究 转化性研究：医学技术研究 应用性研究：直
7、接用于指导医学实践,循证医学产生的背景,循证医学的诞生 科克伦的呼吁 英国流行病学家，Archie Cochrane: 医学界应着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。 WHO, Iain Chalmers, Obstetrics, 14 years, 1989, 226种产科临床医学干预措施中：50%的措施没有RCT的证据；RCT措施中，仅40%有效，60%无效甚至有害。 循证医学的诞生 1992年，加拿大McMaster大学，美国医学会杂志，“循证医学：医学实践教学新模式”，首次提出循证医学概念。该文指出：由于医学科学的迅猛发展，
8、医生应不断地直接从科学研究中学习新知识，要做到这一点，医生首先必须掌握检索、阅读、理解和应用研究报告的能力。,循证医学的发展和演变,早期循证医学的概念 早期倡导者：临床流行病学教授 学科方向：呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力，加强有关能力的培养。,早期循证医学的概念,四个方面的能力 在临床实践中，能够根据实践需要提出问题，识别需要解决的问题的性质、特征和构成，并依此制定出检索文献的方案 针对具体问题，选择合适的文献库，检索和收集现有最好的相关证据 评估收集到的文献的方法学质量，判断结果的可信性，总结和解释研究显示的结果，并分析结果的外推性 依据现有证
9、据的提示，兼顾现有资源的多寡和病人的价值取向，制定出合理的处理方案,实施循证实践的步骤,对循证医学的批评和讨论,科学研究 VS 临床经验+推理 过去的医学实践遵循的不是证据么？ 临床经验在医学实践中的作用？ 基础研究证据在临床决策中的作用？ 平均的研究结果如何来有效指导个体病人的诊治？ 证据不存在时，如何进行循证实践？ 证据是否等于决策？证据是否解决了医学决策的所有问题？,循证医学的发展和演变,重新定义循证医学 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人意见进行实践 David Sackett and
10、 Muir Gray, Oxford University,1996,循证卫生决策,向群体决策的延伸 1997年，Muir Gray, Evidence Based Healthcare：群体和宏观医疗卫生决策也必须遵循证据 循证医学的思想适用于各个医学实践领域 依据科学证据，从宏观决策入手，医疗卫生决策者和管理者可以采取多种管理和政策措施，促进循证医学的实现,循证医学内涵和外延的演变,新的教学模式（文献评估和终生学习）,循证医学（循证实践及其支持系统）,循证医学实践（关于个体病人和宏观政策的决策）,循证临床实践（关于个体病人的决策）,循证卫生决策,循证卫生决策的必要性 做好应该做的事！ 在合
11、适的地方，由合适的医务人员，对需要的人群，提供由科学研究证据充分证明的益大于害的医学干预措施,广义的循证医学,循证医学的定义 简言之，循证医学就是关于如何遵循证据进行医学实践的学问。 更准确地说，循证医学是基于现有最好的证据，兼顾现有资源的多寡以及人们的需要和价值取向，进行医学实践的科学。,广义的循证医学,循证医学的定义 广义地讲，循证医学就是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。实施循证医学，决策者有必要也必须综合考虑现有最好的证据、现有资源以及病人和社会的价值取向，做出最切合实际的选择。循证医学的思想可以用于医学实践的各个领
12、域，可以通过多种不同的措施来实现。寻找和评估证据是所有循证实践的必要环节。实施循证医学，将有利于推广低廉、有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平。,广义的循证医学,循证医学的定义 循证医学的核心思想：依据证据进行医学决策 循证医学的落点：决策 循证医学的核心：利用证据进行实践，重点在“用”,广义的循证医学,证据的含义 循证医学指的证据主要是指那些需要科研研究方能获得的知识和信息。 明确区分和对待不同来源的证据是循证医学的重要特征之一。 证据的相关性 证据的质量：方法学质量；正确看待R
13、CT的使用,广义的循证医学,循证决策三要素 医学决策必须兼顾和平衡证据、资源和价值取向三个方面，依据实际情况，做出合理的决定。,现有最好的证据,现有可用的资源,资源分配的价值取向,广义的循证医学,临床经验的作用 研究证据和临床经验的辩证关系,循证医学实践的基础,高素质的临床医生 最佳的研究证据 临场流行病学的基本方法和知识 患者的参与,循证医学实践的类别,最佳证据的提供者 最佳证据的应用者,循证医学实践的类别,循证医学实践的目的,7个方面 加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平 弄清疾病的病因和发病的危险因素 提高疾病早期的正确诊断率 帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价
14、值并且实用的治疗措施 改善患者预后 促进卫生管理决策 有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益,循证医学的启示和挑战,知识更新，终生学习，医学教育改革 加强科学研究，促进证据产生 知识管理 营造鼓励循证决策的大环境 疏通证据转换成临床效果的渠道 中医药的发展机会 追求真理无止境,提出临床需要解决的问题,提出临床问题的重要性 问题的来源 怎样提出问题,提出临床问题的重要性,临床研究设计 提出的问题恰当与否，直接关系到要进行的研究是否有重要的临床价值及完成研究的可行性。如临床试验中提出的问题决定着纳入何种患者，采取什么治疗及对照措施？怎样评价疗效？随访多久？ 系统评价 选题将关系到确定哪些
15、研究应该纳入，怎样制定临床研究收集策略，怎样进行资料的提取，怎样评价研究的真实性和可靠性？ 好的问题带来的益处 病人；医生；针对性强的证据收集策略；行为模式养成；便于转诊时沟通；便于教学，终生学习模式养成；促进知识的强化、综合，决策更快更好,问题的来源,临床医生应随时准备承认自己对某个问题答案的不肯定性及知识的缺乏 临床问题的来源（下表）,临床问题的来源,问题的种类与构建 背景问题关于疾病的一般知识 前景问题关于处理、治疗病人的具体问题 包括：病人或问题、干预措施、对比措施、临床结局 实例： 构建不好的问题： 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 构建良好的问题： 用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血
16、性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？,提出问题过程中应注意的问题,勇于发现自己的知识缺陷，通过提出问题，寻找答案解决之 分步构建问题 选择应优先回答的问题 从病人的角度考虑问题 确定问题的范围,练习题,名词解释 临床流行病学 证据 证据的质量分级 循证医学 循证卫生决策 证据-效果反应链 简答题 你如何认识循证医学思想对自己未来医学执业的影响？,Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do. Goethe,参考书目,唐金陵，Paul Glasziou。循证医学基础。北京大学出版社。2010.12 王家良。循证医学。人民卫生出版社。2005.08,Should you have any question, feel free to contact me. Tel: 3831325(office), 13837318756(cell) Email: zds,Have a great day!,
