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1、功能失调性子宫出血的诊治要点及新进展,中南大学湘雅二医院妇产科 陈 建 林,前言,国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效的保障。 对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别 临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理, 对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则, 均显得繁杂 因此,制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行,功血概述 功血的诊断和治疗,功能失
2、调性子宫出血的诊治,功血概述,功血概述,功血的定义 功血的分类 功血的流行病学,相关概念,正常月经 周期：24-35天 经期: 2-7天 平均失血量：20-60ml 常见概念： 异常子宫出血（AUB) 月经过多（Menorrhagia） 功能性子宫出血（DUB),加拿大妇产科医师学会（SOGC）,AUB：月经周期、持续时间以及出血量的改变 DUB 没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断 特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵 月经过多 生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多 MBL80ml作为月经过多的客观标准,美国,功血没有器质性病变的无排
3、卵性出血 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变,欧洲,当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血 月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的BML过多，各观测量80ml 生殖器官器质性病变 血液病： 全身内分泌疾病：5%,英国英国国家健康与临床优化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence NICE),月经过多的定义为：当月经期出血量影响妇女的身体、情绪、社会和物质生活质量，无轮单独发生还是与其它症状伴发，就可诊断月经过多,英国,中国,临床生
4、殖内分泌学（2002，葛秦生） 功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血 妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材） 功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 分为无排卵性和有排卵性两类,中国,中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版） 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫
5、内膜或肌层局部调控功能的异常,功血概述,功血的定义 功血的分类 功血的流行病学,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强,黄体萎缩
6、 雌孕激素水平下降 血管收缩 白细胞浸润,月经出血的机理,退变 (Day 1-2),溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能性内膜剥脱 血小板栓子 纤溶,再生 (Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生 完全愈合 月经停止,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血： 有排卵性；有周期性排卵 月经过多 经间出血 无排卵性；无周期性排卵 青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血,功能失调性子宫出血分类,功血概述,功血
7、的定义 功血的分类 功血的流行病学,功血的流行病学,功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面 WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血 美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB 加拿大SOGC的资料显示930的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期 RCOG提示英国3049岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5,功血的流行病学,国内报告整群分层随机抽样 在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多 在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5，仅次于生殖道感染的42.9。 北京协和
8、医院收集的19731981年的624例功血，青春期占42.8，育龄期9.3，更年期24.2 2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。 由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集主诉月经量多、功能性 有排卵性月经过多的患病率。,国内各类功血的比例,功血发病率：约占妇科门诊的10 功血分类： 无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080 * 青春期 （20） * 绝经过渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（围排卵期）出血 * 黄体功能不全及萎缩不全 * 月经过
9、多,功血的诊断和治疗,功血的诊断和治疗,功血的诊断 功血的治疗,功血的诊断,总论 诊断依据 诊断流程 各论 各类型功血的诊断 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 月经过多 经间出血,功血的诊断总论,诊断依据 病史 临床表现 体格检查 辅助检查 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因,功血的诊断依据病史,年龄 月经史：包括月经间隔天数、是否规则、经量多或少或不定、经期天数是否延长、每次经期天数一致或不定、不正常月经发生时间 婚育史 避孕措施 相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史 用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物
10、等,功血的诊断依据临床表现,月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常，为月经过多 停经一段时间后突发月经过多但出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血 月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变,临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据,功血的诊断依据体格检查,检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征 妇科检查：明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了
11、解子宫大小正常或增大, 轮廓光滑，及对称或不规则, 质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,功血的诊断依据辅助检查,根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目 的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症 全血细胞细胞计数及铁蛋白检查 凝血功能检查 尿妊娠试验 盆腔超声检查 诊断性刮宫或宫腔镜 血激素检查 基础体温测定,功血的诊断流程,诊断依据 诊断流程 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因,诊断流程,生殖道、阴道 和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、
12、既往疾病、服药史 妊娠试验 妇科检查 血常规、凝血 盆腔B超 内分泌激素测定 诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且BBT双相,功血的诊断,总论 诊断依据 诊断流程 各论 各类型功血的诊断 无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,无排卵型功血,主要发生于青春期和绝经过渡期 少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排 卵功能的时期,无排卵型功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素； 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖； 当卵泡
13、闭锁，雌激素水平下降； 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血； 出血不易停止，易发生继发性贫血,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,青春期功能失调性子宫出血,青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是 一种无排卵型的功血,青春期HPO轴始建过程,初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟 青春期约需要1.56年时间(平均4.2年) 青春期的中晚期正反馈机制成熟.,从初潮至下丘脑-垂体-卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更长,雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善 无法诱导垂体的黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排
14、卵，孕激素不能生成 雌激素对垂体促卵泡素（FSH）的负反馈存在 FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血 由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血,青春期无排卵型功血的临床症状完全没有周期规律的子宫出血 出血前闭经 出血频发 出血量或多或少 出血时间或长或短 贫血症状 下腹坠胀、浮肿、精神状态改变 妇科检查均属正常范围 多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布,青春期功血的症状与体征,病史： 初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况 发病的年龄和营养状况 过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间 有无全身
15、性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史 体格检查和盆腔检查B超，BBT测定 青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血 可以同时合并局部或全身性疾病,青春期功血的诊断,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵性功血 经间出血 月经过多,绝经过渡期功血,由于卵巢功能衰退，卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年 卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血 围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是
16、无排卵的,绝经过渡期功血的临床表现,40岁左右妇女，从有规律的月经周期变为不规律，提前或错后，或出血不止 BBT单相 可以同时合并其它器质性病变 在一项绝经过渡期女性的研究中，82女性存在闭经、月经稀发和/或月经过少，18存在月经过多、月经不规则出血或月经频发,完全没有周期规律的子宫出血,绝经过渡期功血的诊断,此诊断为排除性诊断 病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别 排除全身及生殖道器质性疾病 最可靠的诊断为诊断性刮宫术 超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅 助诊断,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经过渡期 有排卵型功血 经间出血 月经过多,有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见 临床表现呈月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血 妇科检查正常 有排卵性；有周期性排卵 经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长 月经过多,功血的诊断各论,无排卵型功血 青春期 绝经
