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1、外科学,第二十三章 肺部疾病的外科治疗,谭今 四川省医学科学院四川省人民医院,外科学（第7版）配套课件,第一节 肺癌,肺癌大多发生于支气管粘膜上皮，是目前的癌中之王。,个体因素,病因不明，包括,右肺三叶，左肺两叶 叶以下的支气管称为段支气管 肺癌的手术大多以肺叶切除为主，现有部分学者提出更小范围的肺段切除。 我们在此学习的意义在于：中央型肺癌和周围型肺癌的分界线为肺段。,肺的解剖,第一节 肺癌,不同类型肺癌的特点,第一节 肺癌,临床表现,刺激性干咳 痰中带血 支气管阻塞症状：胸痛、胸闷、气促、哮喘、发热 临近组织受压 非转移性全身症状,第一节 肺癌,临床表现-临近组织受压,膈神经膈肌麻痹 喉返
2、神经声嘶 上腔静脉上腔静脉梗阻，头面水肿 胸膜胸水（血性）、胸痛 食管吞咽梗阻 胸廓入口（Pancoast tumor）,第一节 肺癌,胸片敏感低 早期发现难 可作筛查 中心型显示不清 图示左肺周围型占位， 恶性肿瘤可能大,第一节 肺癌,诊断,诊断,CT-best 能显示微小病灶 可早期发现 显示位置 大小 形态 淋巴结 周围侵犯,中央型,周围型,第一节 肺癌,诊断,纤支镜 优势在于直视、可取活检 劣势在于无法诊断周围型肺癌、有创,第一节 肺癌,胸水查脱落细胞-阳性率不高。 痰液细胞学-很少用。 胸壁穿刺活检-周围型靠近胸壁的，可CT定位穿刺。 转移病灶切除活检。 转移：PET-CT，头部CT
3、、MRI，腹部CT、B超、骨扫描等。 剖胸探查或腔镜下活检-由于腔镜微创，故越来越积极的采用。,第一节 肺癌,诊断,鉴别诊断,肺结核：多见于青少年。 肺结核球应与周围型肺癌鉴别 粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌鉴别 肺门淋巴结结核与中心性肺癌鉴别 肺部炎症：肺癌早期可引起阻塞性肺炎，易误诊为支气管肺炎。若抗炎治疗2周后无改善，应高度怀疑肺癌。 支气管腺瘤：是一种低度恶性肿瘤，与周围型肺癌相似。 肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等，应与周围型肺癌鉴别。 炎性假瘤也需与周围型肺癌鉴别。,第一节 肺癌,手术仍然是核心，靶向是热点,手术,化疗,放疗,中医中药,免疫生物,靶向药物,靶向治疗适用于有
4、基因突变的腺癌，使用前要行基因检测，否则就是“红木家具当柴烧”！,第一节 肺癌,治疗,治疗,三大趋势 “一”-个体化治疗 “小”-微创化治疗 “大”-手术适应症扩大,第一节 肺癌,肺癌的TNM分期,第一节 肺癌,肺癌的TNM分期,第一节 肺癌,分期与治疗,指南不断更新，手术治疗越来越积极,以上均指非小细胞肺癌,第一节 肺癌,治疗,上一张治疗策略源于2009年指南 2011年指南建议M1b 单一转移灶也应该尽量切除,第一节 肺癌,治疗-,对于局部复发的，应当手术治疗,第一节 肺癌,手术禁忌证： 全身情况差、心、肺、肝、肾功不全的患者 远处转移，如脑、骨、肝等转移 严重侵犯周围组织器官，估计切除困
5、难者 广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者,手术治疗,第一节 肺癌,手术方式 周围型肺癌一般采用肺叶切除术，中心型肺癌采用肺叶、全肺或者袖式切除术，术中系统的淋巴结清扫非常重要。 手术入路 传统开胸切口（一般指后外侧切口） 胸部小切口 胸腔镜,第一节 肺癌,手术治疗,第二节 肺结核,肺结核的治疗是综合治疗 外科手术切除只是其中一种手段 大多数肺结核并不需要外科手术 需要手术处理的肺结核也必须正规抗结核治疗,手术治疗,以右中下肺叶切除为例，肺叶切除是一种破坏性手术。简单的说，依次切断结扎肺动脉、肺静脉、支气管即可！ 图示为右侧肺动脉解剖,第二节 肺结核,结核的外科治疗,手术方法有,肺叶切除术,肺
6、楔形切除术,胸廓改形术,第二节 肺结核,肺楔形切除，即不按照肺叶、肺段解剖规律，小范围切除病灶，适用于微小病灶的肺结核。,胸廓改形术已非常少使用,结核的外科治疗,第二节 肺结核,结核的外科治疗,肺叶切除术的指征 1.结核空洞： 单侧纤维厚壁空洞，经内科治疗不能闭合者； 张力性空洞，引流不畅； 巨大空洞，空洞大于3cm以上，空洞周围纤维化且与胸壁粘连者； 下叶空洞，萎陷疗法不能闭合者。,第二节 肺结核,第二节 肺结核,结核的外科治疗,肺叶切除术的指征 2.结核球：结核球大于2cm，且难以除外肿者，非常容易和炎性假瘤、周围型肺癌等混淆。但不一定必须行肺叶切除术，可行肺段或者楔形切除。,第二节 肺结
7、核,结核的外科治疗,肺叶切除术的指征 3.毁损肺：一侧肺叶或全肺组织，因结核造成的干酪样病变、空洞、支气管扩张症等，导致肺功能基本丧失，且成为反复感染源，而对侧肺脏无明显结核病灶、肺功能良好者。 4.结核性支气管狭窄与扩张：并继发反复感染，出现反复咳痰、咯血。 5.反复或持续咯血：经药物治疗和栓塞治疗无效。 6.原因不明的肺不张或块状阴影尚不能明确诊断，难以除外癌变者。,第二节 肺结核,结核的外科治疗,禁忌征 肺结核活动期或肺内其他部位有较广泛的活动性病灶。 一般情况差，重要脏器如心、肺、肝、肾等功能不全。 肺外其他脏器结核、病情未能控制，或处于进展期,围术期抗结核药物治疗 术前规律抗结核68
8、个月，过长时间用药容易产生耐药菌株。术前争取痰菌转阴。 耐药菌株者，应采用新的药物作术前准备，可以注射用药。 痰菌阳性者，应行支气管镜检（容易忽视），以排除支气管内膜结核。如有内膜结核，应继续抗结核治疗。 术后继续抗结核612个月。,第二节 肺结核,结核的外科治疗,第三节 支气管扩张症,感染,气道阻塞,互为因果,支气管管壁破坏，管腔扩张,咳嗽,咯血,咳脓痰,支扩的诊断,CT 最重要的诊断依据，可显示病变部位、范围及程度。 CT已经足够，大多不用再行支气管碘油造影,第三节 支气管扩张症,虽然支气管造影检查是明确支气管扩张最可靠的依据，但现已少用！,纤维支气管镜对于明确出血来源于何肺有较大价值尤其
9、是双侧均有支扩病变时，盲目认为出血来源于病变重的一侧是不对的,第三节 支气管扩张症,支扩的诊断,内科：抗感染、营养支持、痰液引流 外科：手术切除病肺或肺叶切除术 支扩的肺几乎都还残存肺功能，尽可能不行手术切除。 切除只适用于病变较重、反复发作和有并发症的情况。,第三节 支气管扩张症,支扩的治疗,1.病变局限一段或一叶者，可行肺段或肺叶切除术。 2.病变累及一侧肺多叶或全肺，一般情况较好，对侧肺功能良好者，可行肺叶切除或一侧全肺切除术。 3.双侧肺有病变且均集中于一叶，一般情况良好，心肺功能可耐受手术，可考虑分期或同期行肺叶切除术。一般先行重的一侧，间隔时间应在半年以上。 4.大咯血经内科药物治
10、疗仍难以控制，首选介入栓塞，如果效果不佳，且病变部位明确，可紧急切除挽救生命。,第三节 支气管扩张症,支扩的手术适应症与手术方式,肺叶切除术几乎是肺外科的万能术式，本章学习的肺癌、肺结核、支扩都适用该术式。 支扩、结核都是感染性病变，胸腔内粘连重，解剖结构不清楚，术后容易支气管残端瘘，手术难度往往大于肺癌的肺叶切除术。但肺癌手术还需附加淋巴结清扫,第三节 支气管扩张症,肺叶切除术,男，55岁，咳嗽咳痰5月，痰液呈脓痰，不伴发热、气紧、胸痛等，体重无变化。查体：体温正常，右上肺少许湿罗音。查血白细胞：11109/L，中性：75%，诊断最大可能性： A右上中心型肺癌伴感染 B相关资料不全，很难判断
11、 C肺结核 D肺炎 E. 支气管扩张症,病例思考,病例思考-解析,患者症状为咳嗽咳脓痰，考虑感染性可能大，肺部体征和辅助检查也支持感染诊断 选项A可以出现这种症状，且55岁男性为肺癌高发人群 选项C、D、E均是肺部感染性疾病，也有可能 所以，诊断不清楚，对于肺部疾病，必要的影像学检查是必须的，下一步应当行CT检查,CT结果如图，诊断最大可能性： A右上中心型肺癌伴感染 B相关资料不全，很难判断 C肺结核 D肺炎 E. 支气管扩张症 下一步诊疗措施如何？,病例思考,病例思考-解析,从CT上可见中心型肿块，很容易排除肺炎、支扩 据肿块位置、形态，结核球的可能性很小，故考虑肺癌 下一步检查和治疗：首先予以化痰抗感染等内科治疗；同时完善纤支镜检，力争取活检明确诊断，还需要行全身检查以排除转移；如无转移，心肺功能可以耐受，无论纤支镜活检结果如何，都应积极手术。,外科学（第7版）配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION,主编：龙明 王立义,
